2023:11
I. Utebliven läkemedelsbehandling av stroke. Bedömning av patientskadans omfattning. Ersättning.
TILLÄMPLIGT LAGRUM
6 § första stycket 3 patientskadelagen (1996:799).
Ärendet gällde en man född 1954 som hade högt blodtryck och hade haft en stroke för 20 år sedan. Han inkom till en akutmottagning vid 23-tiden den 2 januari 2016 med symtom i form av yrsel och sänkt medvetande, blickdeviation åt vänster (svårigheter att fixera blicken) samt svaghet i vänster arm och ben. Symtombilden bedömdes som en postapoplektisk epilepsi och patienten lades in på en strokeavdelning.
Skiktröntgen (CT-hjärna) kl. 00:10 visade ingen blödning eller avgränsbar färsk infarkt. Inte heller kärlröntgen (CT-angio hjärna och halskärl) 10 minuter senare visade någon blodpropp eller förträngning i halsartärerna eller i de centrala intrakraniella artärerna. En uppföljande CT-hjärna utförd kl. 11:20 visade dock utbredda förändringar på höger sida såsom vid infarkt inom arteria cerebri posterior samt multipla infarkter i lillhjärnan, framförallt på höger sida, utan någon blödning.
Patienten förflyttades till och övervakades inneliggande på ett strokecentrum, där han sakta förbättrades i vakenhetsgraden, balansen och rörelseförmågan i armarna. Vid utskrivning den 8 januari samma år kunde patienten gå några steg med levande stöd och sätta sig på sängkanten.
Tvist uppkom om en trombolysbehandling, blodförtunnande läkemedelsbehandling vid ischemisk stroke, av patientens besvär direkt vid ankomsten till akutmottagningen hade minskat följderna av hans insjuknade i stroke.
PATIENTEN anförde att de symtom han uppvisade i ambulansen och vid ankomsten till akuten, samt hans anamnes på tidigare stroke, borde ha föranlett behandling med trombolys. Korrekt diagnos och behandling i rätt tid skulle ha besparat patienten mycket onödigt fysiskt och psykiskt lidande och förebyggt hans kvarstående neurologiska besvär.
FÖRSÄKRINGSBOLAGET avböjde ersättningsanspråket med följande motivering:
Av journalunderlaget framgår att patienten inkom med neurologiska besvär till akutmottagningen i tid för trombolysbehandling. CT-hjärna och CT-angio utfördes och indikation för trombolysbehandling förelåg då det inte fanns några infarkttecken eller blödning vid undersökningen. Således borde akut trombolysbehandling ha utförts.
Om trombolysbehandling hade genomförts inom det tidsintervall som angivits i journalanteckningarna hade det dock ändå inte varit övervägande sannolikt att patienten skulle ha förbättrats av behandlingen. Trombolys hade med övervägande sannolikhet inte förändrat det fortsatta sjukdomsförloppet eller slutresultatet. Under sådana förutsättningar föreligger inte rätt till patientskadeersättning.
PATIENTSKADENÄMNDEN gjorde följande bedömning:
Patienten har anmält utebliven behandling med trombolys när han insjuknade i stroke i januari 2016. Han anser att behandling med trombolys hade lett till en mindre omfattande besvärsbild som resttillstånd efter stroke.
Löf har godtagit att det föreligger en utebliven behandling med trombolys. Dock anser Löf att trombolysbehandling i akutskedet inte med övervägande sannolikhet hade förändrat det fortsatta sjukdomsförloppet och/eller slutresultatet.
Patienten anges i journalanteckningar ha insjuknat vid 23-tiden, 20 minuter efter det att ambulans kontaktats. Vid en rimlighetsbedömning finner emellertid nämnden att insjuknandet måste ha inträffat cirka klockan 22.30, en kort stund innan ambulans tillkallades. Patienten anlände till akuten en timme senare som ett s.k. "rädda hjärnan-larm". Trombolysbehandling hade därmed kunnat starta inom 30-60 minuter från ankomst och inom två timmar från insjuknande.
Studier har visat att en av tre som behandlas med trombolys vid ischemisk stroke förbättras även om alla inte blir återställda (1). Chansen att bli förbättrad är vanligen större vid en mindre omfattande stroke. Omfattning av strokesymtom, dvs. svårighetsgraden, graderas enligt en strokeskala, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (2). Skalan går från 0 (inga undersökningsfynd) till 42 (mycket omfattande skador inkluderande båda kroppshalvorna och medvetslöshet). Risken för död eller svåra funktionsbortfall är hög vid NIHSS på 16 eller högre (3). En analys av data från de randomiserade studierna har visat att chansen att bli helt återställd eller i vart fall förbättrad efter trombolysbehandling är påtagligt bättre för patienter med NIHSS under 10 vid insjuknandet än för patienter med mer omfattande stroke (4). Sannolikheten för dessa patienter att bli förbättrade ligger enligt nämndens bedömning över 50 % förutsatt att inga kontraindikationer för en trombolysbehandling föreligger och att behandlingen startas tidigt, inom 1-2 timmar efter insjuknandet.
I det aktuella fallet beräknades inte patientens symtom enligt NIHSS-skalan vid ankomsten till sjukhus och journalanteckningarna är ofullständiga. Baserat på de symtom som anges i journal bedömer nämnden att patientens NIHSS låg väl under 10. Journaluppgifter om att vårdgivaren avstod från trombolys då patienten förbättrats talar också för att NIHSS inte varit så högt. En insatt trombolysbehandling under sådana förhållanden - således inom två timmar från insjuknande och vid ett NIHSS under 10 - bedöms med övervägande sannolikhet väsentligt ha minskat patientens besvär efter genomgången stroke, men dock ändå inte inneburit ADL-självständighet (det vill säga självständigt kunna utföra nödvändiga aktiviteter i det dagliga livet).
Av invaliditetsintyg framgår att patienten till följd av sin stroke har en medicinsk invaliditetsgrad på 75 %. Nämnden bedömer att en tredjedel av patientens invaliditet orsakats av den uteblivna behandlingen med trombolys. Det föreligger därmed rätt till patientskadeersättning. Nämnden överlåter på Löf att beräkna ersättningens storlek.
Referenser
- Saver JL, G.J., Grotta J, Liebeskind D,et al, Number needed to treat to benefit and to harm for intravenous tissue plasminogen activator therapy in the 3- to 4.5-hour window: joint outcome table analysis of the ECASS 3 trial. . Stroke 2009. 40(7): p. 2433-7.
- Lyden PD, L.M., Levine SR, Brott TG, Broderick J; NINDS rtPA Stroke Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke, 2001. 32(6): p. 1310-7.
- Fischer U, A.M., Nedeltchev K et al., NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005. 36: p. 2121–5.
- Abdul-Rahim AH, F.R., Sucharew H, Kleindorfer D, Khatri P, Broderick JP, Lees KR., VISTA Collaborators. National institutes of health stroke scale item profiles as predictor of patient outcome: external validation on independent trial data. Stroke, 2015. 46(2): p. 395
PATIENTSKADENÄMNDEN
DNR 2021/0258
