2023:12

II. Utebliven läkemedelsbehandling av stroke. Bedömning av patientskadans omfattning. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 3 patientskadelagen (1996:799).

Ärendet gällde en man född 1976 som hade snabb och oregelbunden hjärtrytm (AVRNT) och hjärtklappning i anamnesen. Han sökte akutvård kl. 14:15 den 23 mars 2021 för besvär med rotarisk yrsel. Patienten prioriterades som ”gul” och fick träffa läkare kl. 19:15. Vid undersökning misstänktes stroke i bakre cirkulationen och trombolyslarm startades. Skiktröntgen (CT eller DT, datortomografi) kunde inte påvisa någon blödning och på misstanke om vertebralisdissektion (spricka i ett blodkärl) utfördes kärlröntgen (angiografi) som visade blodpropp i arteria basilaris och vänster arteria vertebralis. Det påvisades även en misstänkt dissektion i höger vertebralis.

Efterföljande DT visade utveckling av inkompletta lillhjärnsinfarkter med viss svullnadstendens och patienten opererades med bakre dekompression den 24 mars. Efter operationen gjordes en ny DT som visade tillkomst av hydrocefalus (vattenskalle, överskott av hjärnvätska i hjärnan), något som behandlades med ventrikeldränage till den 29 mars.

Tvist uppkom om akut strokebehandling (trombolys) vid patientens ankomst till sjukhus hade kunnat minskat följderna av hans insjuknande i stroke.

PATIENTEN anmälde att fördröjd diagnos och behandling av stroke hade förvärrat hans besvär. Det skedde en felprioritering av patienten från ambulanspersonalens sida samt på akutmottagningen, vilket ledde till att han triagerades som ”gul” och därför inte fick korrekt diagnos och behandling i tid. Han uppger kvarstående besvär i form av kognitiva funktionsnedsättningar, extrem hjärntrötthet samt balanssvårigheter, något som gör honom arbetsoförmögen och omöjliggör bilkörning.

FÖRSÄKRINGSBOLAGET avböjde ersättningsanspråket med följande motivering:

Patientens faktiskt iakttagbara symptom tolkades inte korrekt när patienten sökte akut den 23 mars 2021. Handläggningen via ambulans och akutmottagning borde ha skett enligt det så kallade ”rädda hjärnan”-programmet, med akut ambulanstransport till sjukhus, kontakt med en läkare under ambulanstransporten samt akut röntgenundersökning och kontakt med en neurokirurg. Med övervägande sannolikhet hade då läkemedelsbehandling med trombolys kunnat komma igång ca kl 14:30-15:00.

Fördröjningen med diagnos och behandling hade emellertid inte med övervägande sannolikhet påverkat sjukdomsförloppet, prognosen eller slutresultat. Trombektomi och senare dekompressionsoperation hade med övervägande sannolikhet blivit aktuell oavsett fördröjningen. Någon merskada har således inte uppkommit och någon ersättning kan därför inte lämnas.

PATIENTSKADENÄMNDEN gjorde följande bedömning:

Patienten har anmält fördröjd behandling av stroke den 23 mars 2021. Han anser att behandling av hans stroke i ett tidigare skede hade lett till en mindre omfattande besvärsbild.

Löf har godtagit att det föreligger en fördröjd behandling med trombolys. Dock anser Löf att trombolysbehandling inte med övervägande sannolikhet hade förändrat det fortsatta sjukdomsförloppet och/eller slutresultatet. Trombektomi (blodpropp tas ut med hjälp av tunna verktyg som förs in via blodkärlen) och senare dekompressionsoperation hade med övervägande sannolikhet blivit aktuell oavsett fördröjningen.

Av utredningen framgår att patienten kom in med yrsel, smärta i nacken och sväljbesvär. Han kom till akutmottagningen kl. 14.15 och fick träffa läkare kl. 19.15.

Enligt nämndens bedömning har patienten drabbats av ett klassiskt insjuknande i stroke. Enligt vårdprogram ska då ”rädda-hjärnan-larm” dras direkt och reperfusionsbehandling initieras inom 30 minuter. För trombektomi krävdes transport till Linköping, men även detta borde ha kunnat gå ganska snabbt då avståndet Norrköping-Linköping inte är så stort. Trombolys borde ha startats 1,5-2 timmar efter insjuknandet. Rimligen borde trombektomi då ha kunnat utföras inom 2,5-3 timmar efter insjuknandet.

Studier har visat att en av tre som behandlas med trombolys vid ischemisk stroke förbättras även om alla inte blir återställda (1). Chansen att bli förbättrad är vanligen större vid en mindre omfattande stroke. Omfattning av strokesymtom, dvs. svårighetsgraden, graderas enligt en strokeskala, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (2). Skalan går från 0 (inga undersökningsfynd) till 42 (mycket omfattande skador inkluderande båda kroppshalvorna och medvetslöshet). Risken för död eller svåra funktionsbortfall är hög vid NIHSS på 16 eller högre (3). I dessa fall finns det vanligen en propp i en större artär som inte den propplösande behandlingen klarar av att lösa upp. Utöver trombolys blir trombektomi då aktuellt, det vill säga om det finns en synlig tromb i en större artär (4).

Vid framgångsrik trombektomi ökar chansen till förbättring påtagligt. Chansen att kunna återgå till ett självständigt liv för patienter med mer omfattande stroke, med NIHSS över 10, är påtagligt bättre för de patienter som fått både trombolys och trombektomibehandling jämfört med de patienter som inte fått någon behandling alls eller enbart fått trombolys (5-8). Stroke i basilariskärlet är ett fruktat tillstånd då detta kärl förser både höger och vänster sida av hjärnan och även områden i hjärnstammen som styr bland annat andning. En systematisk sammanvägning av 45 studier (omfattande totalt 2056 personer) om trombektomi vid basilaristromboser visade på en halvering av dödlighet och 1,5 gångers minskning i utfallet död eller beroende av andra i sin livsföring (9).

Faktorer som talar för god prognos vid trombolys följt av trombektomi vid basilaristrombos var i en mindre studie (inkluderande 81 patienter) låg NIHSS vid ankomst till sjukhus, distal basilaristrombos och god blodförsörjning omkring det täppta kärlet (10). I en annan studie fann man förutom lågt NIHSS att även ålder vid insjuknandet påverkade utfallet, där yngre hade bättre utfall (11).  I en svensk studie fann man att personer under 65 år, i 60% av fallen uppnådde självständighet i dagliga aktiviteter (12). Oavsett ålder så var drygt hälften av de personer som behandlades med trombektomi inom tre timmar självständiga i dagliga aktiviteter tre månader efter insjuknandet (12).

Patienten i det aktuella fallet hade lågt NIHSS och var vid insjuknandet 44 år gammal, dvs. påtagligt ung i strokesammanhang. På grund av fördröjningen gjordes inte trombektomin tidigt. Man uppnådde en rekanalisering (öppnad av kärlet) på TICI 2b vilket innebär en god men inte fullständig rekanalisering. I en studie på 70 personer med Embotrap 2  (vilket var det instrument som användes i aktuellt fall) förbättrades NIHSS från i snitt 16,3 före åtgärd till 12,1 efter och 10,5 vid utskrivning, dvs. en minskning i snitt på en tredjedel av omfattningen av bortfall (13).

Nämndens bedömning är således att diagnos- och behandlingsfördröjningen av trombektomi och utesluten trombolysbehandling med övervägande sannolikhet medfört ett försämrat slutresultat för patienten. Med hänsyn till patientens låga NIHSS vid ankomst till sjukhus, låga ålder och längden på fördröjningen bedömer nämnden att uppskattningsvis 40 % av patientens kvarstående besvär med övervägande sannolikhet har orsakats av diagnos- och behandlingsfördröjningen. Rätt till patientskadeersättning föreligger därmed. Nämnden överlåter på Löf att beräkna ersättningens storlek.

Referenser

1. Saver JL, G.J., Grotta J, Liebeskind D,et al, Number needed to treat to benefit and to harm for intravenous tissue plasminogen activator therapy in the 3- to 4.5-hour window: joint outcome table analysis of the ECASS 3 trial. . Stroke 2009. 40(7): p. 2433-7.

2. Lyden PD, L.M., Levine SR, Brott TG, Broderick J; NINDS rtPA Stroke Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke, 2001. 32(6): p. 1310-7.

3. Fischer U, A.M., Nedeltchev K et al., NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005. 36: p. 2121–5.

4. Goyal, M., et al., Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet, 2016. 387(10029): p. 1723-31.

5. Berkhemer OA, et al.; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.

6. Goyal M, et al.; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-30.

7. Saver JL, et al.; SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015. 372:2285-2295

8. Jovin TG, et al.; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.

9. Kumar G, Shahripour RB, Alexandrov AV. Recanalization of acute basilar artery occlusion improves outcomes: a meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2015 Dec; 7(12):868-74.

10. Kwak HS, Park JS. Mechanical Thrombectomy in Basilar Artery Occlusion: Clinical Outcomes Related to Posterior Circulation Collateral Score. Stroke. 2020 Jul;51(7):2045-2050.

11. Karamchandani RR, Strong D, Rhoten JB, Prasad T, Selig J, Defilipp G, Asimos AW. Age and discharge modified Rankin score are associated with 90-Day functional outcome after basilar artery occlusion treated with endovascular therapy. Interv Neuroradiol. 2021 Aug;27(4):531-538.

12. Ullberg T, von Euler M, Wasselius J, Wester P, Arnberg F. Survival and functional outcome following endovascular thrombectomy for anterior circulation acute ischemic stroke caused by large vessel occlusion in Sweden 2017–2019–a nationwide, prospective, observational study. Interv Neuroradiol. 2022 https://doi.org/10.1177/15910199211073019

13. Srivatsan A, et al. Early Postmarket Results with EmboTrap II Stent Retriever for Mechanical Thrombectomy: A Multicenter Experience. AJNR Am J Neuroradiol. 2021 May;42(5):904-909.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2022/0165