2023:04

Fråga om ersättning för kostnader för privat vård. Tillika fråga om invaliditetsgrad för skada på en erogen zon. Ytterligare ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

8 § patientskadelagen (1996:799) och 5 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207).

Ärendet gällde en kvinna, född år 1961, som genomgick ett bröstlyft med implantat i januari 2018. I efterförloppet drabbades hon av sårinfektion med sårruptur och vävnadsnekros, vilket föranledde flera omoperationer, den senaste i augusti 2021. Sårinfektionen och dess följder har bedömts som en ersättningsbar patientskada. Tvist uppkom om ersättningens storlek och om patienten hade rätt till ersättning för kostnaden för en operation utförd i privat regi för att korrigera den utseendemässiga följden av patientskadan.

PATIENTEN yrkade ersättning för kostnaden för den operation hon genomgått privat år 2021. Det fanns ingen möjlighet att få operationen utförd i den offentliga vården. Kostnaden för den operationen var därför en sådan nödvändig och skälig kostnad som var direkt relaterad till den ursprungliga felbehandlingen. Hon ansåg vidare att den medicinska invaliditeten till följd av patientskadan borde höjas. Slutligen borde den utseendemässiga skadan betraktas som ”uppenbart missprydande”, med rätt till ytterligare ersättning även i denna del.

FÖRSÄKRINGSBOLAGET tog ställning till patientens ersättningsanspråk med följande motivering:

När det gäller yrkad ersättning för merkostnad för den privata operationen är detta något som patienten hade kunnat få i den offentliga vården. Det har inte framkommit att patienten sökt vård i offentlig regi. Kostnaden för den operationen är därför inte en skälig kostnad som kan ersättas via försäkringen.

Den medicinska invaliditeten till följd av patientskadan bedöms uppgå till 3 procent (känselbortfall i halva vänster bröst). Den utseendemässiga förändringen motsvarar tabellvärdet för ”klart missprydande”. Även patientskadan förutan skulle hon ha fått ett ankarärr på båda brösten. Bedömning av ärr har gjorts före patientens sista reoperation. Om nämnden anser att kostnaden för rekonstruktion av bröstvårta är en skälig merkostnad bör ärrbedömningen justeras (med nya fotografier). 

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att patienten hade rätt till ytterligare ersättning:

Patienten genomgick en bröstlyftsoperation med implantat i januari 2018. Bolaget har bedömt att följderna med nekros av vänster bröstvårta, känselbortfall i vänster bröst, postoperativ infektion och breddökade ärr är en patientskada.

Ersättning för kostnad för operation den 24 augusti 2021

Patienten genomgick i augusti 2021 en reoperation på en privat klinik där bl.a. en rekonstruktion av vänster bröstvårta genomfördes.

Bolaget har gjort gällande att rekonstruktionen visserligen är medicinskt nödvändig, men att kostnaden för denna operation inte är en skälig kostnad som kan ersättas via försäkringen då patienten hade kunnat få operationen i den offentliga vården. Enligt patienten har endast privat vård stått till buds och hon har blivit hänvisad av den offentliga vården till privat klinik. 

Frågan om ersättning för privat vård har behandlats i slutbetänkandet av Kommittén om ideell skada "Ersättning för ideell skada vid personskada", SOU 1995:33. Där anges på s. 328 att. "Av att principen att skadestånd endast ges för nödvändiga kostnader anses sålunda följa att kostnader för sjukvård eller läkarvård utöver den standard som normalt tillhandahålls inom den allmänna sjukvården inte ersätts skadeståndsvägen. Särskilda omständigheter kan dock föranleda att den skadelidande tillerkänns skadestånd för kostnader för dyrare vård, såsom då annan vård inte stått till buds eller då vården har varit påkallad av medicinska eller andra liknande skäl".

Behovet att genomföra rekonstruktionen är en följd av patientskadan. Såvitt framgår har patienten sökt men inte fått behandling i den offentliga vården och därtill blivit hänvisad till privat vårdgivare. Nämnden gör bedömningen att det av medicinska skäl var påkallat att söka vård hos privat vårdgivare. Aktuella kostnader för privat vård har därför varit nödvändiga. Enligt bifogat kostnadsförslag uppgick kostnaden för rekonstruktionen till 20 000 kr. Patienten har därmed rätt till ersättning för denna merkostnad. Nämnden anser dock att den del av reoperationen som avser revision av bröstlyft och befintliga bröstimplantat inte är orsakat av patientskadan. Den totala merkostnaden för privat vård bör således fördelas mellan den ersättningsbara rekonstruktionen av bröstvårta och den del som avser revision av bröstlyft och implantat som inte har samband med patientskadan. Nämnden överlåter på bolaget att ta ställning till ersättningens storlek.  

Bestående men

Bolaget har bedömt att patientskadan medfört en medicinsk invaliditet om 3 procent till följd av känselbortfall i halva vänstra bröstet.

I gällande tabellverk från Svensk Försäkring för fastställande av medicinsk invaliditet vid skador anges att förlust av sexuell förmåga är en särskild skadeföljd (p. 2.1.8). Där framkommer att en kroppsskada som fysiskt förhindrar eller omöjliggör sexuell aktivitet på det sätt som patienten praktiserade före skadan föranleder en viss medicinsk invaliditet. Känselbortfallet gäller ett område som utgör en erogen zon. Därför anser nämnden att detta medför en viss påverkan på sexualfunktionen varför den medicinska invaliditetsgraden till följd av patientskadan bedöms uppgå till totalt 5 procent. Patienten har därför rätt till ytterligare ersättning för bestående men.

Utseendemässig förändring

Bolaget har framfört att ersättningen för utseendemässig ersättning kommer att justeras om nämnden bedömer kostnaden för rekonstruktionen som en skälig merkostnad. Nämnden överlåter därmed bedömningen av utseendemässig förändring till bolaget och tar inte ställning i denna del.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2022/0289