2020:18

Överfört smittämne.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 4 samt tredje stycket patientskadelagen (1996:799).

Ärendet gällde en kvinna född 1946. Hon genomgick en operation med borttagande av ett valnötsstort aterom (talgkörtelcysta) i hårbotten i mars 2019. Efter operationen uppstod sårläkningsproblematik med infektion i operationsområdet och patienten behandlades med antibiotika, såromläggningar och dränage. På grund av fortsatta besvär remitterades hon till öron-näsa-halsspecialist och genomgick i november 2019 en excision (borttagande) av kvarvarande aterom samt kapsel.

PATIENTEN anmälde förlängt och utökat vårdförlopp, behov av omoperation samt antibiotikabehandling på grund av att hon drabbats av infektion efter operation av aterom på huvudet. Hon gjorde gällande att operationen i mars 2019 utfördes felaktigt då ateromet inte avlägsnades i sin helhet. Om ateromet hade avlägsnats helt hade inte efterföljande besvär med infektion och omoperation uppkommit. Patienten anförde även att hon inte fick något tryckförband efter operationen utan enbart en liten kompress.

FÖRSÄKRINGSBOLAGET tog ställning till patientens ersättningsanspråk med följande motivering:

Det finns alltid risk att man lämnar kvar en bit av själva kapseln till ateromet vid aktuella ingrepp. Denna bit av kapseln kan senare utvecklas till ett nytt aterom som behöver tas bort, vilket är en känd komplikation som inte går att undvika. Att lämna operationssåret utan förband i hårbotten är en vedertagen metod. Förband kan inte få fäste på omgivande hår utan att en betydande del hår rakas bort, något som inte görs i normalfallet. Att sårläkningsbesvär uppstått beror sannolikt på infektion med kroppsegna bakterier i hårbotten i anslutning till det egna håret omkring såret.

Behandlingen som patienten fick den 13 mars 2019 var medicinskt motiverad och utfördes på ett riktigt sätt enligt en vedertagen metod. Det är inte övervägande sannolikt att det smittämne som orsakat den efterföljande infektionen med sårläkningsbesvär har överförts genom en vårdåtgärd. Det är mer sannolikt att infektionen har orsakats av patientens egna hudbakterier. Den uppkomna infektionen behandlades sedan på ett medicinskt korrekt och vedertaget sätt med antibiotika och dränage.

Vare sig den postoperativa infektionen eller behovet av omoperation hade gått att undvika även om behandlingen hade utförts på ett annat sätt. Det finns inte heller någon annan tillgänglig behandlingsmetod som hade tillgodosett patientens vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det inte förelåg rätt till patientskadeersättning och gjorde följande bedömning:

Bakgrund

Patienten genomgick i mars 2019 en operation för borttagande av ett aterom (talgkörtelcysta) i hårbotten. I efterförloppet uppstod en infektion som behandlades med antibiotika, såromläggningar och dränage. På grund av de fortsatta besvären gjordes en ny operation ett drygt halvår senare. Man kunde då konstatera att en del av kapseln till ateromet fanns kvar och kapselvävnaden samt recidiv av ateromet togs bort.

Patienten har gjort gällande att operationen i mars 2019 var ofullständig och att detta orsakat den infektion som uppkom efter operationen vilket inneburit ett förlängt och utökat vårdförlopp, behov av omoperation samt antibiotikabehandling.

Löf har bestritt att operationen varit ofullständig och konstaterat att det alltid finns en risk att en bit av kapseln till ateromet blir kvar vid ett ingrepp av det aktuella slaget. Enligt bolaget är detta något som inte går att undvika.

Beträffande infektionen har Löf bedömt att bakterier inte överförts genom någon vårdåtgärd utan att det är patientens egna hudbakterier som orsakat infektionen. Bolaget har även konstaterat att infektionen inte gått att undvika samt att den har behandlats på ett medicinskt korrekt och vedertaget sätt med antibiotika och dränage.

Nämndens bedömning

Patienten hade påtagliga besvär genom irritation och ömhet av ett växande valnötsstort aterom. Nämnden delar Löfs bedömning att operationen i mars 2019 var medicinskt motiverad och att den utfördes på ett riktigt sätt enligt en vedertagen metod.

Även beträffande den omständigheten att ateromet inte avlägsnades helt vid operationen, utan att en bit av kapselvävnaden funnits kvar, gör nämnden samma bedömning som Löf att detta inte gått att undvika, vare sig genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom någon annan behandlingsmetod. Ateromet var beläget i hårbotten, där huden är stram, vilket påverkar möjligheten att åstadkomma en fullständig dissektion. Det förelåg dessutom ärrvävnad i ateromet efter tidigare genomgången infektion, vilket försvårade borttagandet av kapseln i sin helhet. Att en fullständig dissektion kunde ske vid omoperationen beror på att endast en del av kapselvävnaden då fanns kvar och på att ateromet inte hade tillväxt till den storlek det hade vid det första ingreppet.

Av 6 § första stycket 4 patientskadelagen följer att patientskadeersättning kan lämnas om det är övervägande sannolikt att överföring av smittämne lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd.

Patienten drabbades av en postoperativ sårinfektion. Enligt Löf har infektionen sannolikt uppstått på grund av patientens kroppsegna bakterier i hårbotten i anslutning till håret omkring såret. Bolaget anser därför att det inte är övervägande sannolikt att det smittämne som orsakat infektionen överförts genom en vårdåtgärd.

En första fråga är om det förhållandet att det kan röra sig om patientens egna hudbakterier innebär att bakterierna, som Löf gör gällande, endast på den grunden inte kan anses överförda.

I de ersättningsbestämmelser som före patientskadelagens tillkomst år 1997 gällde enligt den frivilliga patientförsäkringen förelåg en behandlingsskada när en infektion orsakats genom att smittämne överförts i samband med en vårdåtgärd, utom i de fall då infektionen var en följd av ingrepp i s.k. orena områden som tarmar och munhåla, ingrepp i vävnad med påtagligt nedsatt vitalitet eller vid behandling som medför förhöjd infektionsrisk. Vid ingrepp i s.k. rena områden ansågs således infektionen som huvudregel vara överförd. I kommentaren till punkten 2.4 i Ersättningsbestämmelser från och med den 1 januari 1995 konstaterades således att infektion efter ingrepp i rena områden, i motsats till vad som gällde beträffande orena områden, normalt kan ersättas.

Vid lagstiftningsarbetet i samband med tillkomsten av patientskadelagen konstaterades att punkt 2.4 i Ersättningsbestämmelserna i praxis inte hade kommit att tillämpas helt enligt sin ordalydelse när det gällde undantagen för orena områden m.m., utan att ersättning hade lämnats i vissa fall. För att möta den ersättningspraxis som utbildats infördes i patientskadelagen istället för undantagsbestämmelserna en allmän skadebestämmelse med utrymme för en skälighetsavvägning (prop. 1995/96:187 s. 44).

Infektioner i rena områden skulle, som konstaterats ovan, som huvudregel anses överförda och ge rätt till ersättning. Efter patientskadelagens tillkomst har utvecklats en praxis som många gånger innebär att i de fall då det ansetts övervägande sannolikt att det är patientens hudbakterier som orsakat infektionen så bedöms dessa, även när det gäller ingrepp i rena områden, inte vara överförda och någon ersättning lämnas inte. Frågan är vilket stöd en sådan praxis har i patientskadelagens förarbeten. De avsnitt i propositionen som rör infektionsskador, punkten 8.6 (s. 42 ff) och specialmotiveringen till 6 § första stycket 4 (s. 83 f) behandlar i allt väsentligt slopandet av undantagsbestämmelserna för orena områden och liknande i de gällande Ersättningsbestämmelserna och införandet av en skälighetsbestämmelse. Någon diskussion beträffande en ändrad syn på vad som bör gälla vid infektioner i rena områden finns inte. Det enda som kan tolkas som stöd för den praxis som utvecklats är det som anges inledningsvis i specialmotiveringen till punkt 4. Där sägs, efter ett konstaterande att en första förutsättning för att en s.k. infektionsskada ska föreligga är att ett smittämne överförts i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, följande "Skador som beror på smittämnen som finns hos patienten innan behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden". Ordalydelsen i sig är visserligen sådan att även bakterier som finns i patientens hudflora kan omfattas men det finns inte något i övrigt som talar för att detta varit meningen. Frågan, som innebär en väsentlig försämring för patienterna när det gäller möjligheten att få ersättning vid infektionsskador, har inte på något sätt behandlats i övrigt i propositionen. Det har överhuvudtaget inte varit tal om att förändra den inställning beträffande rena områden som kom till uttryck i Ersättningsbestämmelserna och i kommentaren till punkten 2.4. Uttryckssättet måste därför rimligen tolkas så att det är sådana bakterier som finns i orena områden hos patienten som avses. För detta talar även att bakterier av det slag som finns i patientens hudflora också, till skillnad från bakterier i orena områden, finns hos andra personer och i omgivningen i övrigt.

Nämnden konstaterar att det i det aktuella ärendet saknas utredning beträffande såväl vilket slag av bakterier som orsakat infektionen som hur infektionen har uppkommit. S.k. kroppsegna bakterier, exempelvis Staphylococcus epidermidis eller Staphylococcus aureus, förekommer i den normala hudfloran hos både patienter och vårdpersonal. Bakterier av detta slag kan således komma från patientens hud och orsaka smitta som en följd av ingreppet men de kan även komma från operationsmiljön via luften, vårdpersonalens händer eller kontaminerade instrument och liknande.

Ingreppet gjordes i frisk vävnad genom oskadad hud utan att organ med mikrobiell normalflora har öppnats, en s.k. ren operation. Mot denna bakgrund och med beaktande av vad som sagts ovan bör utgångspunkten enligt nämndens mening vara att infektionen orsakats genom att bakterier har överförts.

Enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen är ersättning utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn ska då tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

När det gäller skälighetsbedömningen framgår av förarbetena till patientskadelagen (prop. 1995/96:187 s. 83 f.) att grundprincipen är att ju allvarligare grundsjukdomen är, desto större komplikationer får patienten tåla utan rätt till ersättning. Ersättning lämnas inte heller om infektionen varit förutsebar. Om risken för infektion är ringa eller svår att förutse kan förutsättningarna för ersättning däremot vara uppfyllda. Skälighetsbedömningen förutsätter en samlad bedömning av de olika kriterierna. Detta kan t.ex. innebära att även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses, så kan ersättning ändå lämnas om missförhållandet mellan grundsjukdomen och infektionen är särskilt stort. Vid behandlingar med förhöjd infektionsrisk får infektioner dock ofta tålas i större utsträckning.

Även vid en operation i ett rent område kan det finnas faktorer som innebär att det föreligger en ökad risk för infektion. I detta fall hade hår visserligen rakats bort, men så lite som möjligt för att bibehålla utseendet. Det fanns därför fortfarande en viss ökad risk för infektion med hänsyn till att ingreppet gjordes i ett område som i övrigt var hårbeklätt. Den omständigheten att det fanns kvarlämnad kapselvävnad innebar också en förhöjd infektionsrisk. Infektionen medförde besvär av olika slag och omfattning under ca ett halvårs tid fram till omoperationen men infektionen var övergående och den ledde inte till några kvarstående besvär. Infektionen får därför skäligen tålas.

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen kan ersättning för personskada lämnas om skadan med övervägande sannolikhet kunnat undvikas genom ett annat förfarande. Vid operationen förelåg en ökad infektionsrisk med hänsyn till att ingreppet skedde i hårbeklätt område och till att det fanns kvarlämnad kapselvävnad. Med hänsyn till dessa omständigheter gör nämnden bedömningen att infektionen inte hade kunnat undvikas genom ett annat förfarande.

Sammanfattningsvis delar nämnden Löfs bedömning att det inte föreligger rätt till patientskadeersättning.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2020/0603