2018:17

Informationsbrist om risker, fördelning av bevisbörda och beviskrav.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799) samt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

Ärendet gällde en kvinna, född 1960, som genomgick en ögonoperation den 26 april 2013 för att korrigera synen och slippa bära glasögon. Vid operationen uppkom ett flertal komplikationer som medförde att patientens syn kraftigt försämrades.

PATIENTEN har anmält att ögonoperationen i april 2013 bl.a. har lett till brytningsfel, dubbelseende, sämre mörkerseende, halo-effekter och trötthetskänsla i ögonen. Patienten uppgav att hon aldrig skulle ha gått med på en sådan operation om hon hade fått veta att det fanns risk för försämrad syn.

FÖRSÄKRINGSBOLAGET avböjde patientens ersättningsanspråk med följande motivering:

De anmälda skadorna hade inte kunnat undvikas med något förfarande som skulle ha tillgodosett det önskade vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Behandlingen har utförts med en vedertagen metod. Patientens besvär beror på de multifokala linserna och metodens ofullkomlighet. Att operationen inte lett till ett önskat resultat är inte en skada i patientskadelagens mening. Vad avser anmäld informationsbrist är journalanteckningarna gällande lämnad information mycket sparsamma. Information ges dock regelmässigt via hemsidor och broschyrer och eftersom patienten själv sökt vård är det troligt att information kring ingreppet presenterats i någon form. Någon rätt till ersättning föreligger därför inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det förelåg rätt till ersättning och gjorde följande bedömning:

Patienten har genomgått en ögonoperation med önskan om att få slippa bära glasögon. Hon har anmält att hon till följd av den nämnda operationen drabbats av dubbelseende, försämrat mörkerseende, halo-effekter, trötthetskänsla i ögonen samt förvärrat brytningsfel på höger öga. Hon uppger vidare att vårdgivaren brustit i informationen om riskerna för skador med ingreppet. Hon skulle aldrig ha gått med på operation om hon hade vetat att det fanns en risk för en synförsämring.

Bolaget har bedömt att de anmälda skadorna är komplikationer som inte hade kunnat undvikas med något förfarande som skulle ha tillgodosett det önskade vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Behandlingen har utförts med en vedertagen metod. Patientens besvär beror på de multifokala linserna och metodens ofullkomlighet. Att man inte fått ett önskat resultat är inte en skada i patientskadelagens mening. Vad avser informationsbristen är journalanteckningarna gällande det mycket sparsamma. Enligt bolagets utredning ges information regelmässigt via hemsidor och broschyrer och eftersom patienten själv sökt vård är det enligt bolaget troligt att information kring ingreppet presenterats i någon form.

Ersättning enligt patientskadelagen

För rätt till ersättning enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen krävs att skadan hade kunnat undvikas med annat utförande av den valda metoden eller genom ett annat förfarande som skulle ha tillgodosett patientens vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt. Enligt nämndens bedömning hade inte de anmälda besvären kunnat undvikas på det sätt som krävs för ersättning enligt den nyss nämnda bestämmelsen. Nämnden anser, i likhet med bolaget, att de anmälda besvären beror på egenskaperna hos de multifokala linserna i sig och metoden som sådan. Något annat mindre riskfyllt förfarande som skulle ha tillgodosett patientens önskan om att slippa glasögon finns inte. Det föreligger därför inte någon ersättningsbar skada i patientskadelagens mening.

Ersättning på skadeståndsrättslig grund

Med anledning av patientens uppgifter om bristande information konstaterar nämnden inledningsvis att patientskadelagen inte innehåller någon bestämmelse om ersättning vid eventuella brister i den information som lämnas en patient före behandlingen om de särskilda behandlingsrisker som kan förekomma. Krav på ersättning vid informationsbrist bedöms därför enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. Om en skada uppkommit vid behandling och skadan har samband med sådan bristande information som inneburit att patienten inte kunnat lämna ett informerat samtycke till behandlingen kan skadeståndsskyldighet föreligga.

Behandlande läkares informationsskyldighet kan inte omfatta alla tänkbara risker och komplikationer som ett ingrepp kan leda till. Vid information till patienten före ett ingrepp behöver i regel inte risker för mycket sällsynta komplikationer nämnas. Av 3 kap. 1 § 6 patientlagen (2014:821) framgår att en patient ska få information om väsentliga risker för komplikationer och biverkningar. I 4 kap. 2 § första stycket samma lag anges vidare att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke. Nämnden betraktar detta som gällande handlingsnorm vid bedömningen av ersättningen på skadeståndsrättslig grund. Definitionen av väsentliga risker har i nämndens praxis tolkats så att information ska lämnas om riskerna ligger åtminstone över 2 procent.

Vad avser frågan om vem som har att visa huruvida information har getts och samtycke inhämtats kan nämnden konstatera följande. Enligt 3 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355) ska det föras en patientjournal vid vård av patienter. Lagen tillämpas vid vårdgivarens behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Av 3 kap. 2 § andra stycket samma lag följer vidare att en patientjournal är bl.a. en informationskälla för rättsliga krav och uppgiftsskyldighet enligt lag. Slutligen framgår av 3 kap. 6 § andra stycket 5 patientdatalagen att en patientjournal alltid ska innehålla en uppgift om den information som har lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ. Nämnden anser därför att utifrån de krav som enligt lag ställs på vårdgivaren att i en patientjournal dokumentera frågan om information är det vårdgivaren som i en tvist som denna har att visa att information verkligen lämnats. Med samma motivering anser nämnden att det inte finns några skäl för sänkning av beviskravet för vårdgivaren.

Om vårdgivaren inte lyckas visa att information har lämnats får det prövas om den omständigheten har lett till den skada som patienten anmält, dvs. om patienten skulle ha avstått från en viss behandling om korrekt information hade lämnats och därmed sluppit uppkomna komplikationer. Eftersom det rör sig om en hypotetisk prövning där full bevisning av naturliga skäl inte kan krävas räcker det enligt nämndens praxis för en patient att i vart fall göra sannolikt att han eller hon inte skulle ha gått med på en behandling.

Nämnden vill till en början konstatera att riskerna för de anmälda komplikationerna är både kända och inte obetydliga. Vårdgivaren har alltså att upplysa patienten om dessa risker för att ett informerat samtycke ska kunna anses ha lämnats före ingreppet. I journalhandlingarna finns ingen anteckning om information vid det aktuella ingreppet. Den opererande läkaren har i ett intyg i efterhand uppgett att han alltid brukar sakligt och nyanserat informera patienter om för- och nackdelar med ingrepp av detta slag. Med hänsyn till den knapphändiga dokumentationen bordlade nämnden ärendet och gav bolaget en möjlighet att utreda och hämta in eventuell ytterligare information som vårdgivaren kan ha haft, exempelvis på sin hemsida eller i ett infoblad, som regelmässigt lämnas till patienter inför planerad behandling. Något faktiskt underlag har dock inte presenterats från bolagets sida utan bolaget har endast hänvisat till ett av patientens brev där patienten uppgett att hon fått någon broschyr som hon inte minns innehållet i. Mot bakgrund av att det inte framgår av vare sig patientjournalen eller annat underlag från tidpunkten för den aktuella operationen att patienten informerats om riskerna med ingreppet anser nämnden att bolaget inte visat att patienten fått den information som krävs för att kunna lämna ett informerat samtycke. Något informerat samtycke föreligger således inte.

Frågan är då om denna omständighet har på ett adekvat sätt orsakat de anmälda skadorna, dvs. om patienten med vetskap om riskerna skulle ha avstått från behandlingen. Patienten har gjort gällande att hon inte skulle ha gått med på operation om hon hade informerats om riskerna för en synförsämring. Bolaget har inte ifrågasatt detta påstående. Nämnden kan också konstatera att ingreppet inte var medicinskt nödvändigt, utan endast syftade till att öka livskvalitén för patienten genom att hon skulle slippa glasögon. Efter behandlingen uppger patienten ett flertal komplikationer och kraftigt försämrad syn. Under sådana förhållanden anser nämnden att det är sannolikt att patienten skulle ha avstått från behandlingen om hon hade upplysts om riskerna. Det föreligger därför rätt till ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. Ersättningen gäller utan den självrisk och det ersättningstak som annars tillämpas enligt patientskadelagen. Nämnden överlåter på bolaget att utreda skadans omfattning, vilka besvär som är orsakade av det anmälda ingreppet samt ta ställning till vilken ersättning som kan lämnas.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2017/1062