2018:04

Patientens val av operationsmetod innebär inte att andra metoder är uteslutna.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799) samt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

Ärendet gällde en kvinna, född år 1962, som till följd av recidiv av bröstcancer genomgick en högersidig mastektomi (avlägsnande av bröst) den 18 oktober 2013. En direktrekonstruktion med bröstprotes utfördes under samma operation. I efterförloppet uppkom sårläkningsproblematik i form av hudnekros och protesen avlägsnades den 19 november samma år.

PATIENTEN anförde att hon hade rätt till ersättning från patientförsäkringen eftersom hon inför operationen den 18 oktober 2013 inte blivit avrådd från att välja direktrekonstruktion som behandlingsmetod. Att hon valt denna metod berodde på att hon då skulle slippa genomgå flera operationer. Patienten ställer sig frågande till varför hon överhuvudtaget blivit informerad om direktrekonstruktion om inte läkarna betraktat denna metod som ett lämpligt alternativ.

FÖRSÄKRINGSBOLAGET ansåg att det inte förelåg rätt till ersättning med följande motivering:

Operationen den 18 oktober 2013 var medicinskt motiverad och utfördes enligt vedertagen metod på ett korrekt sätt. Det fanns ingen absolut kontraindikation mot direktrekonstruktion, detta trots att patienten tidigare strålbehandlats, hennes förhållanden i huden, strama vävnader samt att patienten nyligen slutat röka.

Det är inte övervägande sannolikt att det smittämne som orsakat infektionen har överförts genom en vårdåtgärd.

Den anmälda skadan hade heller inte gått att undvika med den valda metoden och någon tillgänglig alternativ behandlingsmetod som hade tillgodosett patientens vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt fanns inte.

Patienten anför i överklagande att hon inte blev avrådd från att göra en direktrekonstruktion den 18 oktober 2013. Någon ersättning kan enligt patientskadelagen inte lämnas vid brister i den information som lämnas till en patient om de särskilda behandlingsrisker som kan förekomma. Bolaget har istället bedömt huruvida det förelegat sådan brist i informationen att ersättning kan lämnas enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

Även om skadeståndsskyldighet kan inträda på grund av bristande information måste patienten kunna styrka att orsakssamband förelåg mellan utebliven information och den uppkomna skadan. Av journalen framgår att patienten vid i vart fall två tillfällen och av olika kirurger före operationen informerades om att rökningen i kombination med tidigare given strålbehandling var två riskfaktorer för sårläkningsproblem vid direktrekonstruktion. Trots detta önskade patienten genomgå en direktrekonstruktion med protes. Vid en samlad bedömning anser bolaget att patienten fått relevant information om skaderiskerna och trots detta velat genomgå en direktrekonstruktion. Det är således inte visat att samband förelåg mellan den information om riskerna som patienten fick innan operationen och den inträffade skadan. Någon sådan brist i informationen att ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler kan lämnas föreligger därför inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det förelåg rätt till patientskadeersättning och gjorde följande bedömning:

Patienten opererades den 18 oktober 2013 på grund av recidiv av bröstcancer, varvid höger bröst opererades bort. Under samma operation gjordes en direktrekonstruktion med protes. De anmälda skadorna avser infektion, utebliven sårläkning, vävnadsdöd och behov av omoperationer. Vidare har patienten anmält att hon fått bristande information om skaderiskerna med en direktrekonstruktion samt att hon inte blivit avrådd från en sådan operation.

Av utredningen framgår att patienten efter operationen drabbats av sårläkningsproblem och att det uppkommit vävnadsdöd i sårkanterna. För att få operationssåret att läka och inte försena den fortsatta cancerbehandlingen avlägsnades protesen den 19 november 2013. Patienten har enligt uppgift genomgått en sårrevision som genomfördes den 7 januari 2014.

Patientskadelagen

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan hade kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av ett överfört smittämne som har lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd.

Löf har bedömt att det, även om patienten tidigare strålbehandlats och hade strama vävnader samt nyligen slutat röka, inte förelåg någon absolut kontraindikation beträffande en direktrekonstruktion. Vidare har Löf bedömt att det inte är övervägande sannolikt att infektion överförts genom någon vårdåtgärd. Enligt Löf har de anmälda skadorna inte med övervägande sannolikhet kunnat undvikas med det valda förfarandet. Nämnden delar denna bedömning.

Nämnden har då att ta ställning till om skadan hade kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande, dvs. med en tillgänglig alternativ behandlingsmetod, som hade tillgodosett patientens vårdbehov på ett totalt sett mindre riskfyllt sätt. Denna bedömning ska göras med utgångspunkt från den faktiska kunskapen vid skaderegleringstillfället.

Löf har ansett att det inte funnits någon tillgänglig alternativ behandlingsmetod med vilken man kunnat undvika de anmälda skadorna och bolaget har även konstaterat att patienten själv valt en direktrekonstruktion.

Nämnden gör följande bedömning.

De skador som uppkom efter direktrekonstruktionen har främst orsakats av försämrad sårläkning i den vävnad i vilken operationen skedde. Även om tidigare genomförd strålbehandling i operationsområdet var en bidragande orsak, så berodde den bristande sårläkningen och följderna av denna främst på att patienten slutat röka endast kort tid före operationen samt på stramhet i operationsområdet efter tidigare genomförd kirurgi och på inläggandet av protes. Den sammanlagda effekten blev fördröjd eller utebliven sårläkning och vävnadsdöd samt infektion. Om bröstrekonstruktionen istället skett sedan det gått en tid efter den första operationen skulle effekterna på cirkulationen av rökningen ha varit avsevärt mindre och hudens elasticitet i operationsområdet ha hunnit förbättras. En sådan sekundärrekonstruktion skulle ha tillgodosett patientens vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt och inneburit att de komplikationer som uppkom i huvudsak hade undvikits.

Den alternativa operationsmetoden med sekundärrekonstruktion har varit en i sig tillgänglig metod. Det har inte funnits något hinder mot att utföra en operation av detta slag vid ett senare tillfälle. Frågan är då om denna operationsmetod, mot bakgrund av att operationen med direktrekonstruktion skedde i enlighet med patientens önskemål om en sådan operationsmetod i stället för en sekundärrekonstruktion, kan anses som en tillgänglig metod i lagens mening.

Av förarbetena till patientskadelagen framgår beträffande vad som avses med tillgänglig metod inte annat än att de resurser det kan vara fråga om måste ha stått till buds för vårdgivaren (prop. 1995/96:187 s. 82).

Patientskadenämnden har i ett tidigare ärende (referat 1999:01) tagit ställning till frågan om en alternativ metod med hänsyn till patientens inställning kunde anses tillgänglig. Fallet gällde en patient som på egen begäran önskade få en estetisk ögonlocksoperation utförd, varvid patienten av ekonomiska skäl förklarat att hon inte accepterade en i och för sig tillgänglig alternativ operationsmetod och därför valde bort denna. Nämnden fann att den alternativa metoden under dessa omständigheter inte var möjlig att använda och därför inte kunde anses utgöra ett sådant annat tillgängligt förfarande som avses i lagen. När det gäller detta fall kan konstateras att det var fråga om en rent estetisk behandling som, såvitt framgick, inte var medicinskt påkallad och där patienten av ekonomiska skäl över huvud taget inte accepterade den alternativa metoden.

Om en patient, som i det nu aktuella ärendet, har att välja mellan två operationsmetoder som är tillgängliga och slutligen föredrar den ena, så är fortfarande båda operationsmetoderna tillgängliga i lagens mening, oavsett vilken metod patienten valt. Det innebär att metoden med sekundärrekonstruktion ska anses som en tillgänglig metod. En sådan operationsmetod är, som tidigare konstaterats, mindre riskfylld än en direktrekonstruktion och hade inneburit att man i huvudsak undvikit de skador som uppkom.

Patienten har således rätt till ersättning. Löf bör närmare utreda och beräkna vilken ersättning som kan lämnas till följd av patientskadan.

Allmänna skadeståndsrättsliga regler

Nämnden delar bolagets bedömning att det inte föreligger sådan brist i den information som har lämnats att rätt till ersättning föreligger enligt skadeståndsrättsliga regler.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2015/0002