2016:08

Bristande fallriskbedömning och avsaknad av gånghjälpmedel har ansetts innebära förhöjd olycksfallsrisk. Ersättning.

Bristande fallriskbedömning och avsaknad av gånghjälpmedel har ansetts innebära förhöjd olycksfallsrisk. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

 

6 § första stycket 5 patientskadelagen (1996:799).

 

Ärendet gällde en man, född år 1930, som vårdades på medicinkliniken med förvärrad KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) den 22 december 2013. Vid patientens ankomst till avdelningen gjordes en fallriskbedömning. Downton Fall Risk Index visade en fallrisk på 1 poäng av maximalt 11 pga. osäker gångförmåga. Några särskilda förebyggande åtgärder vidtogs inte då fallrisken bedömdes som låg. Patienten hade även kända prostatabesvär, vilket medförde att han var uppe och gick flera gånger nattetid.

 

Vid återkomst till avdelningen efter röntgenundersökning den 23 december samma år önskade patienten ha sänggrindarna nedfällda. En medpatient larmade personalen en stund senare då patienten befanns liggande på golvet. Ingen vårdpersonal fanns i rummet när skadan inträffade. Fallet orsakades av att patienten försökt förflytta sig mellan sängen och en stol en meter bort. Han ådrog sig en högersidig lårbenshalsfraktur vid olyckan och opererades dagen efter. Patienten avled den 2 mars 2015.

 

PATIENTEN anmälde att han drabbats av en högersidig fraktur i samband med bristande vård på medicinkliniken. Dödsboet ansåg att patienten hade försatts i en situation med förhöjd olycksfallsrisk när han lämnats ensam i rummet utan gånghjälpmedel i anslutning till vårdplatsen. I hemmet hade han ständigt hjälpmedel, både inom- och utomhus. Patienten avled i sviterna av olycksfallet.

 

FÖRSÄKRINGSBOLAGET avböjde patientens ersättningsanspråk med motiveringen att olycksfallet inte har samband med vården och att vården inte har försatt patienten i förhöjd olycksfallsrisk genom bristande åtgärder.

 

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det förelåg en ersättningsbar patientskada och gjorde följande bedömning:

 

Patienten har anmält att han den 23 december 2013, i samband med sjukhusvård på grund av lunginflammation och KOL, föll intill sin säng på vårdavdelningen. Fallet medförde en högersidig lårbenshalsfraktur som senare opererades. Patienten och senare dödsboet anser att patienten försatts i en förhöjd olycksfallsrisk då han lämnats ensam på rummet utan tillgång till gånghjälpmedel (rollator) trots att han var omtumlad på grund av grundsjukdomen KOL och infektionen. Patienten besvärades även av täta urinträngningar vilket krävde upprepade toalettbesök, även nattetid.

 

Det framgår av journalen att man sent på kvällen den 22 december, i samband med patientens ankomst till sjukhuset, genomfört en fallriskbedömning enligt Downton Fall Risk Index. Fallrisken bedömdes till 1 poäng, av totalt 11 möjliga, på grund av osäker gångförmåga. Det bedömdes inte föreligga någon ökad risk för fall och man genomförde inte någon förebyggande åtgärd.

 

Nämnden anser att patientens tillstånd initialt skattats för lågt men att det inte är övervägande sannolikt att tillståndet vid en korrekt bedömning skulle ha bedömts till högre än 3 poäng, vilket är gränsen för en ökad fallrisk. Den bristande fallriskbedömningen i kombination med att patienten lämnats ensam i sin säng med nedfällda sänggrindar, utan tillgång till de gånghjälpmedel som han vanligtvis har i sin hemmiljö, innebär emellertid enligt nämndens bedömning att patienten försatts i en situation som inneburit en förhöjd olycksfallsrisk. Särskilda åtgärder borde ha vidtagits vilket med övervägande sannolikhet hade förhindrat det olycksfall som inträffade.

 

[...]

 

PATIENTSKADENÄMNDEN

 

DNR 2015/1516

 

Den här hemsidan använder cookies

Visa detaljer

Här är en lista på de cookies som används på Patientskadenämndens hemsida. I listan kan du läsa mer om syftet med våra cookies och hur de fungerar.

Namn Syfte Beskrivning Ansvarig Kategori Utgår
_cfduid Samlar data för att identifiera säker webbtrafik. Används för att samla data och analysera. Lagrar ingen personlig information. Används för att identifiera betrodd webbtrafik. Cloudflare Nödvändiga 12 månader
ARRAffinity Samlar data för att inte förlora innehåll som användare angett när t.ex. anslutningen till internet tappas. Används för att hjälpa användare som behöver stanna inom en specifik instans av en webb app eller webbsida i Azure. Sparar data även om användaren kort tappar internetanslutning så att man kan fortsätta med t.ex. formuläret när anslutningen återupptas. Azure Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ASP.NET_SessionId Samlar data för att hålla reda på all information som lagras för sessionen. Används av webbservern för webbplatsens funktionalitet. Ingen personlig information lagras. Skapar upp ett unikt sessions-id som samlar data om all information för denna session. Informationen lagras på webbservern och identifieras genom en GUID (Globally unique identifier) och denna GUID sparas i kakan. Kakan är nödvändig för en webbsida att fungera korrekt. Microsoft.NET Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ai_session Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_buffer Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_SentBuffer Samlar in nödvändiga data för att kunna bibehålla webbsidans tillstånd och status Används för att kunna skicka nödvändiga data om tillstånd och status på webbsidan och servern till Azure Azure Nödvändiga 24 timmar
TiPMix Förbättrar prestandan för användare genom spårhanteringen i Azure Innehåller antalet procent för det spår i Azure som just nu används. Spår i Azure möjliggör att man kan ha flera versioner av samma webbsida. Är procentsatsen under 50% så hanteras requests av det nya spåret i Azure, resten hanteras av produktionsmiljön Azure Nödvändiga Slutet på sessionen
x-ms-routing-name Förbättrar prestandan för användare genom spårning av serverklustret Används för att registrera vilket serverkluster som användaren tillhör för att kunna förhöja användarupplevelsen Azure Nödvändiga 24 timmar
AcceptedCookies PSN Bestämmer om cookie-rutan ska visas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
PerformanceCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka prestandakakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande prestanda. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
StatisticsCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka statistikkakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande statistik. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
.ASPXROLES Begränsa användare som inte har rättigheter att se valda sidor eller utföra specifika aktioner Används för att definiera vilka roller/rättigheter som en användare har, vilket i sin tur påverkar vad för aktioner som användaren kan utföra samt vilka sidor de kan se. Associerad med EPiServers CMS och tillsätts när en användare loggar in i en skyddad del av webbsidan EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
.EPiServerLogin Identifierar autentiserade användare Används i Episerver CMS för att identifiera autentiserade användare, påverkar endast redaktörer. Kakan sätts när en redaktör loggar in EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
epihash Delar skyddade data med användaren Används för att dela skyddade data med användaren utan att användaren behöver logga in. ”Hashing” betyder att den personliga informationen som lagras inte kan associeras med en specifik individ utan ytterligare information EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
_epiXSRF Samlar data för att skydda användare mot CSRF-attacker Används av EPiServer för att skydda användaren mot cross-site request forgery (CSRF). CSRF tillåter att man skickar data från en domän till en annan utan auktorisering från användaren, istället sker auktorisering i webbläsaren genom denna kaka. Påverkar endast redaktörer EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
ai_user Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används tillsammans med ai_session. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Statistik 12 månader