2013:09

Avtal eller dom vid omprövning. Passivitet och konkludent handlande.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

5 kap 5 § skadeståndslagen (1972:307).

Ärendet gällde en kvinna född 1964 som drabbades av en sfinkterruptur i samband med en förlossning den 7 augusti 1989. Patienten beviljades patientskadeersättning för sfinkterrupturen och invaliditetsgraden till följd av skadan bedömdes uppgå till 60 %. Några år efter försäkringsbolagets slutliga ställningstagande återkom patienten med en begäran om omprövning.

PATIENTEN ansåg att det förelåg rätt till omprövning på de skäl som redovisats under Patientskadenämndens bedömning.

LANDSTINGENS ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAG, LÖF, ansåg inte att det förelåg rätt till omprövning med följande motivering:

För att rätt till omprövning ska föreligga krävs att ersättningen har bestämts genom avtal eller dom. Det föreligger i patientens fall inte en avtalssituation mellan bolaget och patienten, varför det inte föreligger någon rätt till omprövning enligt 5 kap 5 § skadeståndslagen. En accept måste komma bolaget tillhanda direkt i anslutning till ersättningserbjudandet.

PATIENTSKADENÄMNDEN gjorde följande bedömning:

Ärendet gäller en kvinna född 1964 med en godkänd patientskada i form av en sfinkterruptur efter en förlossning den 7 augusti 1989. Skadan bedömdes motsvara 60 % invaliditet och LÖF lämnade ett slutligt ställningstagande i ärendet per brev den 3 juni 2008. I brevet angavs att detta var bolagets slutliga ställningstagande och att patienten kunde begära omprövning inom tio år från det att hon skrivit under ett godkännande av bolagets ersättningsförslag. Patienten hörde inte av sig och skrev således inte under godkännandet. Hon återkom dock till bolaget per e-post skickad den 9 november 2010 och framförde att hon ville gå vidare med ärendet då hon kände att hon bara blev sämre och sämre. Patienten undertecknade också den 10 april 2012 ett godkännande av bolagets ersättningsförslag från juni 2008.

LÖF tolkade patientens nya kontakt år 2010 som en begäran om omprövning av ärendet och konstaterade att enligt 5 kap 5 § skadeståndslagen i den lydelse som gällde för denna skada som inträffade år 1989 kunde bara ersättning för inkomstförlust och underhåll omprövas. För rätt till omprövning krävdes dock att ersättningen hade bestämts genom avtal eller dom. LÖF ansåg att något avtal inte förelåg eftersom patienten inte i direkt anslutning till bolagets ersättningsförslag skrev under godkännande av ersättningen. Det saknades enligt bolaget därför rätt till omprövning enligt 5 kap 5 § skadeståndslagen.

Patienten har begärt prövning hos nämnden av bolagets beslut. Enligt patienten föreligger rätt till omprövning eftersom det inte är nödvändigt med ett underskrivet avtal för att rätten till omprövning ska gälla. Försäkringsbolaget är bundet av sitt anbud att utge ersättning oavsett om den skadelidande accepterar ersättningen eller inte. Om ett avtal ändå skulle anses krävas för rätten till omprövning har ett sådant kommit till stånd som en följd av patientens passivitet då hon mottog bolagets slutliga ställningstagande utan att överklaga. Hon har också mottagit ersättningar från bolaget vid totalt 56 tillfällen, vilket får anses i vart fall ha lett till avtal genom konkludent handlande. Slutligen har patienten gjort gällande att hon faktiskt har kommit in med en skriftlig accept den 10 april 2012. Någon acceptfrist hade bolaget inte angivit. Allmänna avtalsrättsliga regler om acceptfrister är inte tillämpliga i detta fall då det inte är frågan om anbud, accept eller avtal av näringsrättslig innebörd. Om hon var tvungen att godkänna bolagets beslut omedelbart borde hon ha upplysts om det enligt 2 kap 7 § försäkringsavtalslagen, som bör kunna tillämpas analogt i ett fall som detta, där det framgår att om det finns risk för att rätten till försäkringsersättning ska gå förlorad p.g.a. preskription ska bolaget också erinra om detta. Även enligt försäkringsbranschens etiska regler ska kunden informeras om sina rättigheter och skyldigheter.

Nämnden gör följande bedömning.

Begäran om omprövning

Med anledning av vad LÖF anfört om att omprövning endast kan begäras inom tio år från bolagets slutliga ställningstagande konstaterar nämnden att en skadelidande kan begära omprövning utan någon begränsning i tiden, under förutsättning att det nya ersättningskravet kommer in inom gällande preskriptionsregler, i normalfallet inom tre år från den skadelidandes kännedom om de förvärrade besvären. Med den utgångspunkten har begäran om omprövning skett i rätt tid.

Krävs avtal eller dom?

Utgångspunkten för bedömningen av frågan om rätten till omprövning är 5 kap 5 första stycket skadeståndslagen (1972:207) i den lydelse som gällde före lagändringen 2002. I den bestämmelsen angavs:

Ersättning för inkomstförlust eller förlust av underhåll som utgår i form av livränta kan höjas eller sänkas, om i detta kapitel avsedda förhållanden som har legat till grund för ersättningens bestämmande väsentligt har ändrats. Har ersättningen fastställts i form av engångsbelopp kan skadelidande under samma förutsättning tillerkännas ytterligare ersättning.

Det framgår inte direkt av lagtexten om avtal eller dom var en nödvändig förutsättning för omprövning. I förarbetena till bestämmelsen, prop. 1975:12 s. 116 ff., uttalades att det var angeläget att överhuvudtaget skapa en möjlighet till omprövning i skadeståndslagen, eftersom omprövningsmöjligheterna annars varit begränsade till resning i fall där ersättningen fastställts genom dom, eller genom att angripa avtalets skälighet med stöd av 36 § avtalslagen. Uttalandet i prop. s. 117 om att ”När ett skadestånd har fastställts på annat sätt än genom rättegång, dvs. när det grundar sig på en överenskommelse mellan den skadeståndsskyldige och den skadelidande […]” kan enligt nämndens mening rimligen inte förstås på annat sätt än att det redan då förutsattes att alla skadefall avslutades antingen genom avtal/överenskommelse eller dom. Kravet på avtal eller dom fördes senare in i lagrummet i och med att bestämmelsen i 5 kap 5 § skadeståndslagen ändrades 2002.

Enligt nämndens mening var avtal eller dom alltså en förutsättning för omprövning redan enligt den tidigare lydelsen av 5 kap 5 § skadeståndslagen. En sådan slutsats framstår dessutom som naturlig eftersom en omprövning förutsätter en jämförelse mellan omständigheterna och utfallet av den ursprungliga tvisten med senare inträffade förhållanden för att kunna bedöma om väsentligt ändrade förhållanden uppkommit. Patientskadenämnden har även i tidigare beslut ansett att det krävs avtal eller dom för att omprövning ska kunna aktualiseras (se bl.a. dnr 1989/0130).

Föreligger avtal?

Inom försäkringsrätten har Högsta domstolen i NJA 2001 s. 695 II godtagit hovrättens bedömning som innebar att parterna har träffat en uppgörelse om slutreglering av skadefallet och träffat avtal när den skadelidande inte återkommit till bolaget förrän 13 år efter bolagets slutliga beslut.

I det nu aktuella fallet har patienten inte återkommit till bolaget förrän i november 2010, d.v.s. efter nästan två och ett halvt år efter LÖF:s slutliga ställningstagande från juni 2008, samtidigt som hon tagit emot mer än 50 utbetalningar av försäkringsersättning från bolaget. Under sådana förhållanden anser nämnden att ett avtal ska anses föreligga med det innehåll som framgår av LÖF:s ställningstagande år 2008. Nämnden överlåter på LÖF att ta ställning till om övriga förutsättningar för omprövning är uppfyllda.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2013/0160