2012:16

Avsaknad av förebyggande behandling mot benskörhet. Ersättning. Fördelning av skadeföljder.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 6 patientskadelagen (1996:799) samt allmänna skadeståndsrättsliga regler

Ärendet gällde en man, född 1992, med Crohns sjukdom. Patienten hade sedan den 14 maj 2009 buksmärtor och lösa avföringar. Han utreddes vid kirurgiska kliniken med bl.a. CT-pankreas och provtagning för salmonella, shigella mm. Patienten bedömdes lida av pankreatit och den 28 maj 2009 överfördes han till medicinska kliniken för vidare utredning.

Det framgick att patienten hade fortsatt svåra bukbesvär med kräkningar och diarré periodvis. Omfattande utredning med bl.a. provtagning och koloskopi ingav misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom (terminal ileit, inflammation i tunntarmens sista del) men inte Crohns sjukdom, medan tunntarmsröntgen inte tydde på inflammatorisk tarmsjukdom. Patienten bedömdes dock ha en ospecifik inflammation i tunntarmen och den 9 juni 2009 insattes han på läkemedel Betapred i dropp. Dagen efter noterades att patienten kände sig något bättre och att diarréerna minskat i frekvens. Medicineringen byttes den 15 juni 2009 till Prednisolon 40 mg/dag i tablettform och tarmvila ordinerades. Patienten kunde den 17 juni skrivas ut till hemmet sedan smärtor upphört och diarréer och illamående avtagit under den närmast föregående veckan.

Patienten återkom den 12 juli 2009 på grund av förnyade besvär som tidigare. Det noterades att han fortfarande var insatt på läkemedel Prednisolon 25 mg/dag som sedan minskades till 20 mg/dag. Patienten utreddes med provtagning och ny koloskopi. Det noterades att patienten efter nedtrappningen av Prednisolon till 25 mg/dag återfått sina besvär. Den 22 juli 2009 framkom att PAD visat fortsatta inflammatoriska förändringar i tunntarmen medan förändringarna i tjocktarmen var läkta. Patienten bedömdes lida av Crohns sjukdom, något som behandlades med Prednisolon, Remicade, Imurel och Betapred. Därefter hade patienten kontakt med en ortopedisk klinik pga. grav osteoporos (benskörhet) med kotkompressioner.

PATIENTEN anmälde att han på grund av utebliven läkemedelsbehandling med kalcium under läkemedelsbehandling för Crohns sjukdom med kortisonpreparaten Betapred och Prednisolon drabbats av benskörhet med sekundära frakturer i form av kotkompressioner.

Patienten framförde att behandlingen inte utfördes på ett korrekt och vedertaget sätt eftersom information inte givits om biverkningar och komplikationer samt då benskörhetsprofylax i form av tilläggsmedicinering (kalcium och D-vitamin) uteblev.

LANDSTINGENS ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAG (LÖF) avböjde patientens ersättningsanspråk med följande motivering:

Patienten har bevisbördan för att en personskada orsakats på sätt som anges i patientskadelagen och även för att informationsbrist, bristande samtycke föreligger på ett sådant sätt att ersättning kan utgå enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

Behandlingen med det kraftigt verkande kortisonpreparatet Betapred var medicinskt motiverad och nödvändig utifrån patientens synnerligen svåra symptombild. Detsamma gällde kortisonpreparatet Prednisolon. Utredningen gav inte stöd för att något av preparaten skulle ha ordinerats i strid med föreskrifter eller anvisningar. Det var vidare inte sannolikt, utifrån vårdbehovet av de svåra symptomen, att benskörhetsprofylaktisk behandling med kalcium och D-vitamin skulle kunnat påverka eller förhindra utvecklingen av benskörhet med sekundära frakturer. Under angivna förhållanden förelåg inte någon rätt till patientskadeersättning.

Angående patientens uppgifter om bristande information avseende läkemedlens biverkningar innehåller patientskadelagen inte någon bestämmelse om att ersättning kan lämnas på grund av brister i den information som lämnas en patient före en behandling om de särskilda komplikationsrisker som kan förekomma. Utredningen gav inte stöd för annat än att patienten vid behandlingens början erhöll sedvanlig information om läkemedlens allmänt kända och i respektive bipacksedel angivna vanliga biverkan i form av benskörhet. Oavsett vilken information patienten fick var det inte sannolikt att han utifrån den synnerligen svåra symptombilden skulle avstått från behandlingen även med vetskap om risken för benskörhet. Någon sådan brist i informationen så att ersättningsskyldighet uppkommit enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler förelåg då inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att rätt till patientskadeersättning förelåg och gjorde följande bedömning:

Nämnden konstaterar inledningsvis att kortisonbehandlingen har varit nödvändig med hänsyn till patientens mycket svåra tarmsjukdom. Behandlingen har utförts på ett riktigt sätt enligt vedertagna behandlingsprinciper.

Däremot borde enligt rådande riktlinjer förebyggande behandling mot benskörhet ha satts in eftersom det rörde sig om en långvarig kortisonbehandling, dvs. längre än omkring tre månader. Detta särskilt som dosen var hög. Vidare förelåg ytterligare riskfaktorer som inaktivitet, viktnedgång och inflammatorisk tarmsjukdom. Enligt riktlinjerna är det dessutom inte tillräckligt att behandla med enbart kalk och D-vitamin när det gäller en så ung patient som i detta fall. Landstingens allmänna rekommendationer för unga patienter är att behandla dem även med bisfosfonat. Enligt nämndens bedömning har den uteblivna förebyggande behandlingen inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Frågan är då vilken betydelse den uteblivna förebyggande behandlingen har haft. Sannolikt hade patienten även vid en helt korrekt sådan behandling drabbats av benskörhet och kotkompressioner. Det är emellertid nämndens bedömning att komplikationerna inte hade blivit så allvarliga som de nu blev. Det är inte möjligt att säga exakt hur mycket större skadorna har blivit. Vid den skälighetsbedömning som nämnden därför måste göra får en rimlig uppskattning vara att hänföra hälften av följderna av benskörheten och kotkompressionerna till den uteblivna förebyggande behandlingen. Det ankommer på LÖF att utreda vilken ersättning som kan lämnas för dessa besvär.

Vad gäller informationsfrågan gör nämnden samma bedömning som LÖF.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2012/0372