2011:13

Operation av åderbråck. Ej överfört smittämne. Ej ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1, 3 och 4 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en idag 59-årig kvinna med varicer (åderbråck) som anmält att en infektion uppkommit efter operation av åderbråck i vänster vad den 28 oktober 2009. Anmälan avser även bristande uppföljning av infektionen.

Patienten hade tidigare genomgått stripping av vena saphena magna (den ytliga venen på benets insida som löper från den inre fotknölen till ljumsken) på vänster ben. Hon var även sedan tidigare knäopererad och även stelopererad vid 14-års ålder efter en höftskada.

Inför operationen den 28 oktober konstaterades att hon på grund av skadade klaffar i det djupa vensystemet hade insufficiens av vensystemet med ett hudförändrat område medialt på underbenet som var brunpigmenterat och rodnat samt att det fanns en 6 mm stor perforant. Vid operationen gjordes resektion av en grov perforant på vänster ben. Hon skrevs ut den 29 oktober. Den 5 november sökte patienten på grund av sårinfektion. Hon hade successivt fått tilltagande värk i benet och de två senaste dagarna även feber. Såret öppnades upp och sårodling och blododling togs. Patienten insattes på Ekvacillin (antibiotika) intravenöst och inlades på avdelning. Infektionen bedömdes som ytlig. Bakterieodling visade växt av staphyloccus aureus och i samband med utskrivning 2009-11-09 böt man Ekvacillinet mot Heracillin.

PATIENTEN anför i överklagandet att vårdpersonalen är skyldiga att skriva sanningen i patientjournalerna om allt som har hänt och vad som blev fel. Patienten ser det som en självklarhet att man även noterar i patientjournalen när något gjorts eller gått fel i behandlingen av en patient.

LÖF:s svar baseras på hur patientens ben såg ut och vilka problem och risker som kan uppstå på grund av grundsjukdomen. Patienten har aldrig tidigare haft några sårläkningsproblem och aldrig haft infektioner av den eller de typer hon råkat ut för i samband med sin åderbråcksoperation. Hon vill även påpeka att den ”grundsjukdom” LÖF skriver om kommer från den misslyckade knäoperationen som hon tidigare nämnt. Den operation som egentligen skulle förbättra hennes knäfunktion har de facto försämrat den. (Patienten har anmodats komma in med en separat skadeanmälan avseende patientskada efter knäoperation).

Patienten har fått en sårinfektion under eller i samband med åderbråcksoperationen och enligt hennes uppfattning har hennes fula, tidigare misslyckade ben inte med denna nya operation och infektion att göra. Infektion som sådan kan inträffa på grund av brist i rutinerna på operationsbordet och enligt lagen är sjukvården skyldig. LÖF skriver att behandlingen av infektionen har skett på ett korrekt sätt enligt vedertagna principer. Patienten ifrågasätter inte behandlingen efteråt av personalen på lasarettet men det gjordes fel på många ställen från början.

LANDSTINGENS ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAG, LÖF, avböjde patientens ersättningsanspråk med följande motivering:

Patienten hade djup venös insufficiens med pigmenterad hud vilket medför risk för bensår. I denna situation finns en starkt ökad risk för sårläkningsproblem och infektioner efter en operation. Symtom på infektion uppkom sex dagar efter operationen och behandling av infektionen har skötts på korrekt sätt. Enligt vår bedömning hade infektionen eller övriga anmälda besvär inte kunnat undvikas vare sig genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Under sådana förhållanden föreligger inte någon ersättningsbar patientskada.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det inte förelåg någon ersättningsbar patientskada och gjorde följande bedömning:

Patienten har, såvitt får förstås, anmält fördröjd läkning och bensår samt en infektion och bristande uppföljning av densamma efter en operation av åderbråck i vänster vad den 28 oktober 2009.

LÖF har sammanfattningsvis bedömt att patienten hade en djup venös insufficiens med pigmenterad hud, vilket medför risk för bensår. I denna situation finns en ökad risk för sårläkningsproblem och infektioner efter en operation. Symtom på infektionen uppkom sex dagar efter operationen och behandlingen av infektionen har skötts på ett korrekt sätt. Infektionen och övriga anmälda besvär hade enligt LÖF:s bedömning inte kunnat undvikas med något annat förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Bensår

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas patientskadeersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Nämnden anser, i likhet med LÖF, att den djupa venösa insufficiens med pigmenterad hud som patienten hade före den anmälda operationen den 28 oktober 2009 i sig medför en ökad risk för sämre sårläkning och bensår. Den försämrade sårläkningen och bensåren är inte med övervägande sannolikhet orsakade av någon åtgärd i vården utan beror på patientens grundsjukdom. I den mån ett sådant samband skulle föreligga hade besvären inte kunnat undvikas med något annat förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Infektion

Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen lämnas patientskadeersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Enligt 6 § tredje stycket samma lag är dock rätt till ersättning utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

LÖF har inte tagit ställning till om den anmälda postoperativa infektionen har varit orsakad av ett överfört smittämne och, om så är fallet, om infektionen skäligen måste tålas, utan avvisat ersättningsanspråket med hänvisning till att infektionen inte hade kunnat undvikas.

Vid patientskadelagens tillkomst hade utredningen (prop. 1995/96:187 s. 42-45) föreslagit att i lagen införa en bestämmelse om att en skada som orsakats av att smittämne överförts till patient i samband med undersökning eller behandling och medfört infektion skulle anses som en patientskada. Om infektionen varit en oundviklig komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd skulle dock någon patientskada inte föreligga, med undantag för skador som lett till svår invaliditet eller dödsfall vid behandling av övergående eller mindre allvarliga sjukdomar.

Patientskadenämnden lämnade ett remissvar med innebörden att om oundvikliga infektionsskador inte längre skulle ersättas skulle det leda till betydligt färre ersättningsfall än vad som gällt tidigare, då en betydande del av de infektionsskador som uppkom i sjukvården var att beteckna som oundvikliga. Regeringens lagförslag blev, med beaktande av Patientskadenämndens remissvar och för att inte försätta patienterna i ett sämre läge än vad som gällde i den tidigare frivilliga patientförsäkringen, att inte införa något krav på undvikbarhet som skäl för ersättning i infektionsskadorna.

Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen lämnas således patientskadeersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av överföring av smittämne som lett till infektion i samband med en vårdåtgärd. Av specialmotiveringen till lagrummet (prop. 1995/96:187 s. 83) framgår också uttryckligen att en första förutsättning för att en s.k. infektionsskada ska föreligga är att ett smittämne överförts i samband med behandling. Skador som beror på smittämnen som finns hos patienten före behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden.

Av allt det ovannämnda följer att det inte finns något utrymme för att avböja en infektionsskada enbart med hänvisning till infektionens oundvikbarhet. En infektionsskada ska därför alltid prövas om den enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen beror på något överfört smittämne och, om så är fallet, bedömas huruvida den enligt 6 § tredje stycket samma lag skäligen bör tålas.

Först om prövningen enligt ovan leder till slutsatsen att någon rätt till ersättning inte föreligger enligt specialbestämmelserna om infektionsskador kan det prövas om patienten trots allt har rätt till ersättning enligt den allmänna bestämmelsen i 6 § första stycket 1 patientskadelagen.

Enligt nämndens bedömning är det i detta fall inte övervägande sannolikt att den uppkomna infektionen är orsakad av ett överfört smittämne. Det är betydligt mera sannolikt att infektionen beror på patientens egna hudbakterier, staphylococcus aureus. Rätt till patientskadeersättning föreligger då inte enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen.

Nämnden har vidare att ta ställning till om infektionen, låt vara orsakad av patientens egna bakterier, ändå kan ge rätt till patientskadeersättning. Av 6 § första stycket 1 patientskadelagen framgår att patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

I denna del delar nämnden LÖF:s bedömning och anser på de skäl bolaget anfört att infektionen inte hade kunnat undvikas med något annat förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Rätt till patientskadeersättning föreligger därför inte heller enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen.

Mot bakgrund av att patienten även anmält en bristande uppföljning av infektionen bör anspråket slutligen prövas om rätt till ersättning kan föreligga i detta avseende. I 6 § första stycket 3 patientskadelagen anges att patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av felaktig diagnostisering.

Enligt nämndens uppfattning har patientens infektion följts upp och behandlats på ett adekvat sätt. Någon rätt till patientskadeersättning föreligger därför inte enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen.

Någon ersättningsbar patientskada föreligger således inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2011/570