2010:09

Ryggbesvär efter kortisonbehandling. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

7 § 2 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en numera 77-årig man som i april 2001 insjuknade akut med smärtor över korsryggen som senare spred sig. Symtomen bedömdes inledningsvis som suspekt polymyalgia rheumatica (PMR) och patienten behandlades från juni 2001 med Prednisolon (kortison). Då han inte förbättrades remitterades han till reumatologen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Den fortsatta medicinska utredningen där ledde senare fram till diagnos HLA B27-associerad spondartrit och i maj 2002 insattes behandling med Salazopyrin (antireumatikum) och Prednisolon trappades successivt ut. Redan efter att par månader var patienten förbättrad.

PATIENTEN anmälde att han drabbats av lidande och kvarstående besvär p.g.a.den felaktiga diagnosen polymyalgia rheumatika och därmed felaktig medicinering med kortison, vilket lett till benskörhet och kotkompressioner.

Kortisonbehandlingen har inte getts i enlighet med föreskrifter och anvisningar. Patienten menar att eftersom det är känt att kortisonbehandling ger benskörhet så hade kotkompressionerna kunnat undvikas om man beaktat den kunskap som sedan länge finns och de rekommendationer som finns vid behandling med kortison. Benskörheten och kotkompressionerna beror på felaktig medicinering med kortison och han är därför berättigad till ersättning för de kvarstående besvären. Han har kvarstående besvär i form av ryggsmärtor.

LANDSTINGENS ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAG, LÖF, bedömde att patienten var berättigad till ersättning för patientskada i form av förlängt lidande till följd av fördröjd diagnos och behandling av HLA B27-associerad spondartrit. Patientskadan ansågs inte ha medfört några kvarstående besvär.

LÖF avböjde ersättning för den osteoporos och de kotkompressioner patienten drabbades av till följd av medicineringen med Prednisolon och lämnade följande motivering:

Ersättning har lämnats för det förlängda lidande på grund av utebliven behandling av spondartriten som patienten drabbades av till följd av den fördröjda diagnosen. Ersättning har lämnats med 21 000 kronor (efter avdrag för karensbeloppet) för perioden den 22 augusti 2001 till den 31 maj 2002.

Enligt vår bedömning kan ersättning inte lämnas för den osteoporos och de kotkompressioner patienten drabbats av till följd av medicineringen med Prednisolon.

Enligt 6 § första stycket 6 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada som orsakats av läkemedel om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av att läkemedlet förordnats eller utlämnats i strid med föreskrifter eller anvisningar. Rätt till ersättning enligt övriga punkter i 6 § första stycket är undantagna i 7 § 2 patientskadelagen.

Förutsättningen för att en skada som beror på egenskap hos läkemedel ska kunna ersättas enligt bestämmelsen i punkt 6 är således att skadan har sin grund i att läkemedlet använts på ett sätt som strider mot gällande anvisningar, dvs har använts på felaktigt sätt, med felaktig dosering eller vid kontraindikation.

Vår bedömning är att medicineringen med Prednisolon sattes in på rätt indikation och i riktiga doser i förhållande till den sjukdom som misstänktes orsaka patientens symtom. Att den sjukdom som under det första året misstänktes föreligga och som motiverade kortisonmedicineringen senare visade sig vara felaktig och att vi bedömt att det föreligger en felaktig diagnos i patientskadelagens mening medför inte att eventuella följdskador av kortisonmedicineringen därför kan ersättas.

Kotkompressionerna är inte heller orsakade av den ersättningsbara skadan, förlängt lidande på grund av utebliven behandling av spondartriten på grund av den fördröjda diagnosen.

Rätt till ersättning för följderna av kortisonmedicineringen kan därför enligt vår bedömning inte föreligga enligt 6 § första stycket 3. Ersättning för osteoporosen och kotkompressionerna kan därför inte lämnas.

PATIENTEN inkom med delgivningskommentar där han vidhöll att hans livslånga skador i ryggen hade kunnat undvikas och att han aldrig hade behövt få kotkompressioner om han fått genomgå en bentäthetsmätning och fått besked om att undvika tunga lyft.

LÖF angav i kompletterande bedömning följande:

Med anledning av patientens skrivelse har vi tillskrivit medicinsk rådgivare inom specialistområdet reumatologi. Enligt vår bedömning var risken för osteoporos och kotkompressioner hos patienten liten och behandling med Kalcium-D-vitamin hade med övervägande sannolikhet inte förhindrat utvecklingen av kotkompressionerna. Vidare står vi fast vid bedömningen att medicineringen skett enligt föreskrifter och anvisningar och eventuella följdskador av kortisonmedicineringen kan därför inte ersättas.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att det förelåg rätt till patientskadeersättning för uppkommen osteoporos och för kotkompressionerna samt gjorde följande bedömning:

Patienten insjuknade våren 2001 med smärtor till vänster i sätesregionen. Dessa smärtor ökade och bredde ut sig efter hand samtidigt som sänkan steg. Därmed fanns anledning att i första hand misstänka infektion, reumatisk sjukdom och/eller malignitet. Husläkaren misstänkte polymyalgia rheumatica (PMR) och ordinerade läkemedlet Prednisolon som patienten började använda den 14 juni 2001. Patienten remitterades senare till reumatolog som den 5 juli samma år anslöt sig till husläkarens bedömning och höjde doseringen av Prednisolon. Redan vid detta undersökningstillfälle angavs emellertid i journalen ”Observandum utebliven prompt effekt på steroider”. Bilden överensstämde således inte med PMR. Vid denna sjukdom ger kortisonbehandling omgående effekt med smärtfrihet och sjunkande sänka. Diagnosen och den terapeutiska strategin omprövades emellertid först cirka 10 månader senare, i maj 2002. Då fastställdes diagnosen HLA B27-associerad spondartrit (Mb Bechterew) och antireumatikabehandling med Salazopyrin påbörjades samtidigt som kortisonet successivt trappades ut. Salazopyrinbehandlingen gav redan efter ett par månader en mycket positiv effekt på patientens invalidiserande symtom, men kortisonbehandlingen hade orsakat benskörhet och plågsamma kotkompressioner som enligt patienten lett till att han blivit cirka 8 cm kortare och fått en puckeldeformitet.

PSR har bedömt att det föreligger en fördröjd diagnos och har lämnat ersättning för det förlängda lidandet på grund av utebliven behandling av spondartriten. PSR har däremot inte lämnat ersättning för den osteoporos och de kotkompressioner patienten drabbats av till följd av medicineringen med Prednisolon.

Nämnden delar PSRs bedömning att det inte var fel att i juni 2001 tolka patientens besvär som PMR och påbörja kortisonbehandling men att man i mitten av augusti borde ha omprövat diagnosen. När kortisonbehandlingen inte gav någon effekt borde man emellertid enligt nämndens mening vid samma tidpunkt, även med utgångspunkt i den felaktiga diagnosen, ha omprövat läkemedelsbehandlingen. Nu skedde detta först cirka nio månader senare. Nämnden anser därför att även en felaktig läkemedelsbehandling föreligger från mitten av augusti 2001. Ersättningsbar patientskada föreligger därför både enligt 6 § första stycket 3 och 6 patientskadelagen.

Vad gäller ersättningen för den av PSR godtagna diagnosförseningen gör nämnden följande bedömning.

Om en patientskada har bedömts föreligga är patienten berättigad till ersättning för samtliga skador som uppkommit som en följd av den godtagna skadan. Någon prövning av om sådana följdskador skulle vara primärt ersättningsgilla enligt patientskadelagen ska således inte göras. Detta gäller alltså även om följdskadan är en läkemedelsskada.

Undantaget från rätten till ersättning i 7 § 2 patientskadelagen syftar på de fall där patientens besvär diagnostiserats och behandlats på ett helt riktigt sätt enligt vedertagna behandlingsprinciper, men där egenskaper hos läkemedlet – läkemedelsbiverkningar – orsakat en skada. Dessa fall ska istället prövas enligt den frivilliga läkemedelsförsäkringen. Undantaget i 7 § är emellertid, som framgår av det föregående, inte tillämpligt i detta ärende där både diagnostisering och läkemedelsbehandling varit felaktig från och med mitten av augusti 2001.

I detta ärende var diagnostiseringen och läkemedelsbehandlingen således korrekt i cirka två månader räknat från mitten av juni 2001. Från mitten av augusti 2001 borde man däremot som framhållits ovan ha ställt rätt diagnos och omprövat den terapeutiska strategin genom att ändra läkemedelsbehandlingen. Nu skedde detta först nio månader senare. Fråga uppkommer då i vilken omfattning patientens benskörhet och kotkompressioner kan hänföras till kortisonbehandlingen före respektive efter mitten av augusti 2001. Trots att detta inte går att exakt avgöra bör enligt nämndens bedömning i detta ärende hela benskörheten och samtliga kotkompressioner skäligen ses som en följd av patientskadan. Det ankommer på LÖF att utreda vilken ersättning som kan lämnas.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2009/753