2010:06

Knäartrosplastik. Ej överfört smittämne. Ej ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1, 3 och 4 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en idag 70-årig man med högersidiga knäbesvär.

Patienten anmälde som skada förlängt och förvärrat lidande med rörelseinskränkning samt tillförd infektion på grund av bristande behandling av högersidiga knäbesvär från och med september 2006 vid en ortopedklinik.

Patienten hade långvariga problem med knäbesvär som hade börjat på 1980-talet och sedan september 1995 haft knäsmärtor med betydande belastningssmärta och vilovärk samt återkommande svullnad.

Den 18 oktober 1996 opererades patienten med unikompartmentell knäartroplastik med Schlittenprotes. Den 9 september 1997 vid slutkontroll efter operationen fungerade allt bra. Patienten hade praktiskt taget normal rörlighet och stabilitet i knäet och normal gång.

Patienten bor i Spanien och på grund av förnyade smärtor från den tidigare opererade knäleden genomgick han där en totalprotesoperation i november 2005. Postoperativt fick patienten en fistulerande infektion och reopererades i Spanien våren 2006. Han utvecklade även efter denna operation fistulerande infektion och behandlades med flera antibiotikaregimer i Spanien. Man nådde någon form av stabilt läge hösten 2006 när patienten återvände till Sverige. Antibiotika sattes ut varvid patienten försämrades kliniskt och laboratoriemässigt. Man försökte med spolningar och artroskopier. Odlingar visade staphylokocker, oklart vilken typ men känsliga för ett flertal antibiotika. Slutligen gav man upp den konservativa terapin och tog ut protessystemet den 5 december 2006 och då påvisades växt av enterokocker och patienten fick kombinationsbehandling mot såväl staphylokocker enligt det tidigare resistensmönstret som mot senare framodlade enterokocker.

Den 7 maj 2007, fem månader efter det att protesen tagits bort, var patienten enligt alla infektionsparametrar helt infektionsfri. Han opererades med insättning av ny knäprotes. Odlingar som togs under operation visade växt av KNS (koagulasnegativa staphylokocker), således pånytt infektion i det reviderade knäet. Patienten insattes på Fucidin och Rimactan.

Den 13 augusti 2007 opererades patienten på nytt varvid protesen extraherades och artrodes med extern fixation utfördes. Odling visade växt av enterobacter cloacae. Patienten erhöll Meroneminjektioner (antibiotika) och ytterligare sårrevision utfördes på operation. Man initierade också VAC-behandling av sårhålan (VAC-behandling = vacumstödd sårläkning erbjuder en aktiv icke-kirurgisk behandling med hjälp av undertryck i sårhålan. VAC-terapins syfte är att den reducerar ödem och ökar blodcirkulationen, reducerar mängden patogena bakterier och ger en skyddad och fuktig läkningsmiljö). Man övervägde även plastikkirurgiska åtgärder över området men såret läkte bra efterhand. Infektionskonsult rekommenderade ytterligare Meronembehandling och därefter övergång till Ciproxin (antibiotika) och även fortsatt VAC-behandling.

2007-11-29 togs VAC-behandlingen bort och såret såg väldigt fint ut. Det var bara en liten glipa kvarstående. Patienten fortsatte behandling med Ciprocin.

2008-05-13 framgår det att infektionen kvarstod och man bedömde att artrodesen inte tagit. Patienten hade nu varit externfixerad i sju månader och hade en pseudartros (fördröjd/utebliven läkning) som var belastningsbar men inte stabil. Det hade runnit ur en liten fistelgång. Man hade gjort en fistulografi som visade att det fanns en fistel och en infektionshärd in i märghålan i tibia. Patientens CRP var 2008-04-28 nere på 6. Man planerade att göra excision av fistel och infektionshärd samt ta vävnadsodlingar. 2008-05-13 utfördes extraktion av internt fixationsmaterial samt exstirpation av fistel och fistelgång. Patienten erhöll ortos och fick belasta fullt. Han fick fortsatt antibiotikabehandling.

2008-12-16 vid återbesök var antibiotikabehandlingen utsatt sedan tre dygn. Man hade bedömt att man inte kom vidare när det gällde antibiotikabehandling och det verkade dessutom som patienten var kliniskt infektionsfri. Han hade dock ett CRP som fortfarande var lite högt, 32, men detta bedömdes som lågt i patientens fall.

2009-02-12 hade läkningen i patientens knäartrodes stannat av och det började uppkomma en varusdeformitet och hyperextention. Man bedömde att situationen långsamt skulle försämras om inget gjordes. Planen var att koppla in plastikkirurgen och tillsammans lägga upp en strategi för reartrodes med externfixation så snart det var möjligt.

PATIENTEN anför i sitt överklagande att PSR tydligen inte känner till att Socialmyndigheten har uppmanat ortopedkliniken om skärpning beträffande infektioner med mera. Om inte detta åtgärdas har varning utdelats för att kliniken måste stängas. Möjligheten att få en infektion är stor på ett sjukhus som har en närmast obefintlig städning. Patienten har påtalat detta för avdelningschefen men inte observerat någon förändring.

Patienten var lovad inläggning 2008-05-05 för en operation av en skruv som satt felaktigt, efter operationen 2007-08-13, och påverkade läkningen. Det hade också uppstått en sekretion med innehåll av var ovanför knäet men den utlovade operationen blev inte av.

Hans förtroende för den vita rocken har mer och mer minskat. Exempelvis när patienten hade protesen monterad och ett CRP på 20 rekommenderades operation och rengörning. Patienten, som då fortfarande hade förtroende för vården, gick med på detta. Efter operationen hade man glömt att patienten skulle ha antibiotika intravenöst. Hans fru påpekade detta och först därefter fick patienten antibiotika intravenöst.

LÖF anger felaktigt att infektionen härrör från Spanien. När patienten lämnade Spanien var infektionen läkt. Mycket väl medveten om att infektionen kan ”gömma” sig och sedan blossa upp togs protesen bort. Detta var i december 2006. Infektionen var då helt borta och det fanns inga främmande föremål i benet. En ny protes monterades in 2007-05-15. Detta var alltså ett nytt fall, om inte, var det helt felaktigt att montera in en protes nu. Infektionen startade omedelbart. Patienten tränade böjning av knäet, värken var oerhörd men han försökte böja ändå. Det blev värre och värre.

LANDSTINGENS ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAG, LÖF, avböjde ersättning med följande motivering:

För att man ska få ersättning genom patientförsäkringen krävs således att man i samband med vård eller behandling tillfogas en personskada som hade kunnat undvikas. Ersättning lämnas också, om man får en felaktig behandling som leder till en personskada. Däremot har man inte rätt till ersättning enbart av det skälet att behandlingen inte leder till ett önskat resultat eller att det uppstår en komplikation.

Infektion kan ersättas under vissa förutsättningar om det smittämne som orsakat infektionen har överförts i samband med någon behandlingsåtgärd i Sverige. Infektionen kan också ersättas om den hade kunnat undvikas. Ersättning kan vidare lämnas om man får en felaktig behandling som leder till en infektion. Däremot har man inte rätt till ersättning enbart av det skälet att det uppkommer en infektion.

Odling 2006-10-25 gjordes via ledpunktion/artroskopi och visade en vanligt förekommande hud/sårbakterie, Stafylokockus aureus som enligt tillgängliga journalhandlingar inte tidigare påvisats hos patienten i Sverige. Detta första ingrepp i Sverige gjordes efter operationen i Spanien i mars 2006. Infektionen kan inte med övervägande sannolikhet ha tillförts genom operativt ingrepp i Sverige.

Infektion har bedömts föreligga innan akut behandling initierades i oktober 2006. Infektionen är således ej tillförd. På grund av infektion utfördes artrodes 2007. Indikationen för detta var korrekt och metoden som användes är etablerad. De skruvar som användes fixerade benbitar och detta förfarande är helt korrekt. Värken som patienten har, får med övervägande sannolikhet anses bero på infektion och utebliven läkning som inte bedömts som patientskada. Även om skruvarna skulle orsakat besvär och smärta får detta anses som ej undvikbart.

Sammanfattningsvis har LÖF bedömt att patienten under hela vårdtiden fått adekvat antibiotikabehandling utifrån de odlingar som tagits vid operationerna. Någon skada har inte orsakats honom av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd.

Bolaget har försökt att få in journaler från Spanien men patienten har inte velat medverka till detta. Patienten anser att de Spanska journalerna inte är relevanta i ärendet eftersom han tycker att infektionen tillförts i samband med operationen i Sverige 2007-05-07. Han har informerats om att bolaget prövar hans ärende i sak med ledning av de befintliga handlingarna.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade LÖFs uppfattning att ersättningsbar patientskada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

Nämnden delar LÖF:s bedömning att det långvariga infektionstillståndet orsakats av bakterier som fanns redan vid återkomsten till Sverige hösten 2006 och att infektionen inte till någon del orsakats av smittämne som överförts i samband med vårdåtgärd i Sverige. Efter operationen i december 2006 tycktes infektionen läka ut. Då det saknades kliniska infektionstecken och CRP hade normaliserats, var det i överensstämmelse med sedvanlig praxis att sätta in en ny protes vid operationen den 7 maj 2007. Man kan dock inte vara fullständigt säker på att en protesrelaterad infektion har läkt ut. Reoperation med en sekundär protes efter en till synes framgångsrik infektionsbehandling är därför alltid ett kalkylerat risktagande. Utan sådant risktagande skulle rearthroplastik efter infektion aldrig kunna göras. Vid svåra infektioner kan olika bakterietyper förekomma samtidigt. Vid odlingar vid olika tillfällen kan det vara olika bakteriestammar som växer fram, vilket kan bero på den behandling med olika antibiotika, som pågår under lång tid.

Det är inte övervägande sannolikt att infektionen efter operationen i maj 2007 beror på smittämne som överfördes genom någon vårdåtgärd i samband med operationen.

Infektionen behandlades under hela vårdtiden på ett korrekt sätt med utgångspunkt från de odlingar som togs vid operationerna. Det föreligger inte någon skada till följd av felaktigt val av antibiotikum. Vad gäller anmälan om de skruvar som sattes in vid operationen den 13 augusti 2007 gör nämnden samma bedömning som LÖF och anser på de skäl bolaget anfört att det inte föreligger någon rätt till patientskadeersättning. Mot bakgrund av ovanstående anser nämnden att det inte föreligger rätt till patientskadeersättning enligt 6 § första stycket 1, 3 eller 4 patientskadelagen.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 2009/765