2009:07

Anafylaktisk chock av kontrastmedel behandlades med outspädd adrenalininjektion. Ej ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 6 samt 7 § 1 och 2 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 48-årig kvinna med buksmärtor.

2007-12-08 genomgick patienten skiktröntgenundersökning av buken. Efter det att röntgenundersökningen var slutförd fick patienten andningspåverkan och kraftig andnöd. Tillståndet tolkades som anafylaktisk chock (häftigt eller plötsligt inträdande överkänslighetsreaktion med allvarligt symptomkomplex – hudutslag, vätskesvullnad, andningsbesvär och blodtrycksfall) förorsakad av intravenös kontrastinfusion. I avvaktan på att narkospersonal skulle anlända till röntgenlabbet administrerades adrenalin i koncentration 1 mg/ml i den intravenösa infartskanylen. Först injicerades en halv ml outspädd adrenalinlösning utan påtaglig effekt på andningsbesvären varför ytterligare en halv ml outspädd adrenalinlösning gavs. Någon koksaltampull för att späda adrenalinlösningen kunde ej hittas i röntgenklinikens låda för akuta mediciner.

Efter andra adrenalininjektionen fick patienten kraftiga bröstsmärtor och huvudvärk. Hon erhöll 100 mg Solucortef via den intravenösa infartskanylen. Efter att narkosläkaren hade anlänt erhöll patienten allergimediciner i form av antihistamin. Hon överfördes därefter från röntgenlabbet till intensivvårdsavdelningen. Patientens tillstånd förbättrades därefter snabbt.

PATIENTEN anmälde att hon efter en injektion med adrenalin i outspädd form drabbades av hjärtskada, hjärtsvikt, andningsoförmåga, lungödem och posttraumatisk stress. Injektionen gavs på grund av anafylaktisk chock som uppstod i samband med kontrastskiktröntgen. Behandlingen utfördes 2007-12-08 på röntgenkliniken, Norrlands Universitetssjukhus.

Patienten anför i sitt överklagande att hon är på det klara med att den anafylaktiska chocken var en läkemedelsbiverkan som inte handlar om någon felbehandling som kan omfattas av patientförsäkringen. Det som föranleder hennes skrivelse till Patientskadenämnden är den livshotande situation som behandlande läkare (doktor A) bedömde som felbehandling och anmält till Socialstyrelsen. Doktor A var en kirurg som av en händelse befann sig i närheten. Doktor A:s insats räddade hennes liv men innebar likafullt att ett nytt allvarligt tillstånd orsakades. Att adrenalinbehandlingen blev en felbehandling var en följd av brister i den medicinska utrustningen.

Utlåtandet från röntgenkliniken att akutväskan innehöll såväl utspädd som outspädd adrenalinlösning stämmer inte med doktor A:s redogörelse. Han hävdar i sin anteckning 2007-12-14 att han inte kunde finna någon ampull med utspädd adrenalin. Med tanke på akutväskans begränsade innehåll och hur angeläget det var för honom att hitta adrenalin i utspädd form är det rimligt att dra den slutsatsen av hans information att sådant adrenalin saknades. Han beskriver hur han befann sig i en valsituationen om han skulle injicera koncentrerat adrenalin eller invänta narkosläkaren som kallats till platsen men som dröjde. Patienten vill absolut inte kritisera dr A för något eftersom han gjorde vad han kunde under de förutsättningar som gällde. Det är adekvat att som handläggaren gör i sin skrivelse beteckna hans insats som ”ett nödvändigt risktagande” men insatsen är likafullt en felbehandling av en art som absolut inte får förekomma och som sjukhusets personal och ledning bedömer som en allvarlig avvikelse från vad en patient har rätt att förvänta sig. Detta risktagande hade inte fått dessa allvarliga följder om akutväskan varit uppdaterad med utspädd adrenalinlösning. Denna brist i beredskapen har upprört sjukvårdspersonal på bland annat intensivvårdsavdelningen och förefaller vara en avvikelse från rutiner vid andra avdelningar på sjukhuset.

En huvudpunkt i patientens argumentering är att doktor A över huvud taget inte hade behövt ingripa om röntgenpersonalen haft kompetens eller initiativ att omgående starta adekvat behandling eller om narkosläkaren kommit omgående. Som framgick vid samtal med doktor A råder oklarhet om varför narkosläkaren dröjde. Det måste anses vara ett rimligt anspråk att personal vid en röntgenavdelning har beredskap att hantera en anafylaktisk chock som visserligen är ovanlig men som kan förekomma. Patienten kan inte se det på annat sätt än att denna brist i patientsäkerheten bör vägas in när det ska bedömas om patientförsäkringen är tillämplig. Situationen hade blivit katastrofal om inte doktor A råkat befinna sig i närheten. Det kan inte heller vara förenligt med sjukhusets regler att akutväskan saknade utspädd adrenalinlösning. Andningsoförmåga, lungödem och extremt stark påverkan på hjärtat av adrenalinchocken innebär stor risk för allvarlig hjärtskada enligt expertis på hjärtintensiven. Injektion av outspädd adrenalin direkt i blodet beskrivs av doktor A själv som felaktig. Han beklagar att han inte gav injektionen intramuskulärt i stället för intravenöst något som hade lindrat effekten. Doktor A och sjukhuset har tagit sitt ansvar genom att anmäla ärendet som ett Lex Mariaärende i syfte att få till stånd en granskning av rutinerna på sjukhuset.

Patienten vill alltså göra gällande att behandlingen av den anafylaktiska chocken på grund av bristande rutiner och brister i utrustning försatte henne i ett livshotande tillstånd som krävde intensivvård och lång rehabilitering, fysiskt och psykiskt.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Enligt 6 § första stycket 6 och 7 § 2 är en förutsättning för att man ska få ersättning för en skada som orsakats av medicinering att medicineringen skett i strid med föreskrifter eller anvisningar. Den anafylaktiska chocken var en läkemedelsbiverkan orsakad av kontrastmedlet Omnipaque. Kontrastmedlet har givits i enlighet med föreskrifter och anvisningar.

Enligt 7 § 1, patientskadelagen lämnas inte ersättning om skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet.

Om patienten ej hade tillförts Adrenalin så pass snabbt, om även i hög dos, hade risken för att hon skulle avlida i samband med den anafylaktiska chocken varit stor. Tack vare att hon fick Adrenalin kunde den anafylaktiska chocken hävas. Såväl en kraftigt uttalad anafylaktisk chock som en hög Adrenalindos kan bidra till att utveckla de symtom avseende hjärtinsufficiens och lungödem som förelåg kliniskt efter behandlingen. Det väsentliga i sammanhanget är att patienten fick behandling för sin anafylaktiska chock som annars hade kunnat leda till en tragisk utgång.

Sammanfattningsvis har PSR bedömt att patientens tillstånd var direkt livshotande och fordrade en omedelbar åtgärd. Att i den situationen, doktorn inte lyckades återfinna den spädda adrenalinlösningen eller koksalt att späda med var en nödsituation. Under sådana förhållanden föreligger inte rätt till patientskadeersättning.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning att ersättningsbar patientskada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

I samband med att patienten genomgick skiktröntgenundersökning av buken fick hon kontrastmedel och drabbades därefter av en anafylaktisk chock som behandlades med outspädd adrenalin.

Nämnden anser i likhet med PSR att den anafylaktiska chocken orsakades av kontrastmedlet Omnipaque samt att kontrastmedlet givits i enlighet med föreskrifter och anvisningar. Patienten har i PSR:s beslutsbrev daterat 2008-12-08 informerats om att hon kan vända sig till försäkringsbolaget Zürich om hon önskar att läkemedelsförsäkringen ska pröva hennes ärende.

Enligt 7 § 1 patientskadelagen lämnas inte patientskadeersättning om skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Bestämmelsen ska tillämpas i de situationer där vårdbehovet är så akut att behandlingen måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att vidta normala förberedelser. Bestämmelsen är även tillämplig i sådana situationer där man medvetet måste ta stora risker för att kunna förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom (se prop. 1995/96:187 s. 85).

Av utlåtande från röntgenkliniken framgår att akutväskan innehöll såväl utspädd som outspädd adrenalinlösning. Läkaren lyckades dock inte finna den utspädda adrenalinlösningen eller koksalt att späda med, utan patienten fick adrenalin i outspädd form. Efter detta fick patienten kraftiga bröstsmärtor och huvudvärk.

Liksom PSR anser nämnden att det var nödvändigt att patientens anafylaktiska chock behandlades omgående med adrenalin då detta tillstånd är direkt livshotande. Patientens vårdbehov var så akut att behandlingen med adrenalin måste sättas in trots att läkaren inte lyckades finna adrenalin i rätt koncentration. Enligt nämndens bedömning har läkaren således agerat korrekt i den nödsituation som faktiskt förelåg. Vid en samlad bedömning finner nämnden därför att undantagsbestämmelsen i 7 § 1 patientskadelagen är tillämplig och att någon ersättningsbar patientskada inte föreligger.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 798/2009