2008:01

Förlossningsskada. Sugklocka/kejsarsnitt. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en pojke som förlöstes på sjukhus den 3 april 1999. Modern, som var 44 år gammal och förstföderska, kom in till förlossningsavdelningen den 2 april 1999 p.g.a. värkar i graviditetsvecka 38+6. Hon hade då kontaktat eller undersökts på förlossningsavdelningen sex gånger p.g.a. sammandragningar och misstänkt vattenavgång. Under flera veckor innan förlossningen hade moderns allmäntillstånd varit påverkat av influensa. Efter ett dygns vistelse på förlossningsavdelningen igångsattes förlossningen genom att man tog hål på fosterhinnorna med avgång av klart fostervatten. Åtgärden vidtogs i värkstimulerande syfte.

Efter 9 timmars värkarbete beslutade man att avsluta förlossningen med sugklocka dels p.g.a. värksvaghet och uttröttad moder, dels p.g.a. förändringar i CTG-mönstret (fosterövervakningsmetod). Efter att sugklockan släppt vid två dragningar avstod man från ytterligare försök med sugklocka och modern fick krysta och med hjälp av yttre press framföddes huvudet. P.g.a. skulderdystoci (barnets främre axelparti blir inklämt bakom blygdbenet) blev det svårigheter att framföda barnet. Man tillkallade därför förlossningsbakjour och ytterligare barnmorska. Axellösningen tog fyra minuter och barnet fick då en nyckelbensfraktur. Totalt tog det 42 minuter från det att beslut om sugklocka togs till det att barnet föddes. Barnet var efter födseln synnerligen påverkat och vårdades i respirator några dagar. Han hade inledningsvis misstänkta kramper och leverpåverkan som tolkades vara utlöst av syrebrist. Man diagnostiserade också en liten blödning i hjärnan.

POJKENS MODER har som patientskada anmält att sonen drabbades av en hjärnskada, som medfört en lättare CP-skada, till följd av syrebrist och en liten hjärnblödning i samband med förlossningen. Hon framhåller att själva förlossningen inte är orsak till den uppkomna skadan utan de händelser som föregick förlossningen. När personalen skulle påbörja förlossningen stod de inför ett fullbordat faktum; en mycket trött och slutkörd blivande mamma som inte orkade krysta p.g.a. ren utmattning. Med tanke på hur hon mådde inför förlossningen borde ansvariga inom mödravården och på förlossningsavdelningen tagit sig an henne på ett annorlunda sätt. De har inte agerat som de borde. Trots otaliga telefonsamtal och flera besök har de inte reagerat och agerat. Personalen har känt till att hon hade haft en 4 veckors långdragen luftvägsinfektion med svår hosta, särskilt på nätterna, vilket medfört att hon hade sovit mycket dåligt och tagit antibiotika. Hon blev i stället avvisad ett flertal gånger, dels per telefon och dels vid besök. Man har felbedömt hennes förmåga att orka med en vaginal förlossning. Med hänsyn till hennes fysiska kondition och till att hon var en 44-årig förstföderska borde man ha gjort en ny värdering av tidigare ställningstaganden och förordat kejsarsnitt.

I ärendet har yttranden inhämtats från docenten MW vid två tillfällen och slutligen från professorn OA.

MW:s uppfattning har varit att förlossningssituationen handlades korrekt och att det aldrig förelåg någon medicinsk indikation för kejsarsnitt. Dessutom har hon ansett att det inte fanns någon möjlighet att före förlossningen förutsäga den akuta komplikationen i form av skulderdystoci. OA har i sitt yttrande angett som sin ståndpunkt att ett akut kejsarsnitt mycket väl motiveras som ett alternativ till att fortsätta sugklockeförlossningen och att förekomsten av fosterljudspåverkan inte talar mot kejsarsnitt som ett alternativt förlossningsförfarande. Han har vidare angett att ett akut kejsarsnitt i detta läge av förlossningen med övervägande sannolikhet skulle ha lett till att CP-skadan hade kunnat undvikas, men att ett akut kejsarsnitt så sent i förlossningsförloppet innebär ökad risk för maternella komplikationer (skador på modern) i form av infektioner och blödningar.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning och höll fast vid sin ståndpunkt även sedan det tagit del av de tre kompletterande sakkunnigutlåtandena. PSR:s slutliga yttrande innehöll följande motivering:

Med ledning av den samlade utredningen i ärendet anser vi att det är övervägande sannolikt att hjärnblödningen och CP-skadan har uppstått i samband med det fortsatta förlossningsförloppet efter första klockdragningen och att det är mindre sannolikt att barnet hade drabbats av hjärnblödning och CP-skada om förlossningen hade avslutats med akut kejsarsnitt.

Vi bedömer dock att alternativet akut kejsarsnitt i ett så sent skede av förlossningsförloppet inte hade varit mindre riskfyllt för mor och barn sammantaget än att avsluta förlossningen på sätt som skedde. Såväl infektionsrisk som blödningar ökar risken för modern. Härtill kommer att moderns luftvägsbesvär kan ha försvårat en akut narkos och därför varit en tillkommande hälsorisk för henne. Att skulderdystoci tillstötte och därför medförde att förlossningen drog ut på tiden med hjärnblödning och en mindre CP-skada som följd är inte en sådan omständighet som kan beaktas vid tillämpning av facitresonemanget. Under sådana förhållanden är det inte en patientskada i patientskadelagens mening.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att patienten hade rätt till ersättning och gjorde följande bedömning:

Den anmälda hjärnskadan har enligt nämndens mening med övervägande sannolikhet uppkommit under förlossningsförloppet efter det att sugklockeförfarandet inletts och när svårigheterna tillkom att förlösa barnet vid den uppkomna skulderdystocin. Totalt tog det 42 minuter från det att beslutet om sugklocka togs till dess att barnet föddes.

Nämnden delar PSR:s bedömning att graviditeten, med det val av förlossningsmetod som inledningsvis gjordes, handlades på ett medicinskt vedertaget sätt samt att det från början inte fanns någon indikation för ett planerat kejsarsnitt. Ett kejsarsnitt utgör enligt nämndens uppfattning en generellt sett mer riskfylld förlossningsmetod än en vaginal förlossning.

Vidare anser nämnden att det var i enlighet med rådande handlingsnormer att göra ett försök att förlösa barnet med sugklocka vid den uppkomna sekundära värksvagheten; modern var uttröttad efter nio timmars värkarbete och därtill fanns en viss påverkan på fosterljuden.

Med tillämpning av 6 § första stycket 1 patientskadelagen anser dock nämnden att det enligt en bedömning i efterhand hade varit en totalt sett mindre riskfylld förlossningsmetod att efter det första klocksläppet övergå till kejsarsnitt, som vid den aktuella tidpunkten mycket väl utgjorde ett alternativ till fortsatt sugklockeförlossning.

Enligt nämndens bedömning utgjorde inte moderns tidigare genomgångna luftvägsinfektion, som vid tidpunkten för förlossningen hade behandlats med antibiotika och var utläkt, något hinder för ett kejsarsnitt. Om man med anledning av sviter efter luftvägsinfektionen hade betänkligheter mot fullnarkos hade spinalbedövning varit ett alternativ. En spinalbedövning kan vara lagd och effektivt verksam på några minuter.

Efter den genomgångna förlossningen vet man att det rörde sig om ett relativt stort barn. Med hänsyn till de tröga sugklocketraktionerna och klocksläppen samt de fortsatta svårigheterna att förlösa barnet drar nämnden slutsatsen att det förelåg en relativ bäckenträngsel, ett missförhållande mellan moderns bäcken och barnets storlek. Till detta ska läggas kunskapen om att ett instrumentellt ingrepp med halvhög sugklocka alltid är förenat med uppenbara risker för barnet liksom för modern när det tillämpas vid en sekundär värksvaghet i kombination med ett relativt stort barn. Att mamman var en förstföderska som snart skulle fylla 44 år innebär också det en riskförhöjning för komplikationer vid en fortsatt instrumentell förlossning under värksvaghet.

Riskstegringen för blödningar och infektioner hos modern vid kejsarsnitt i ett sent skede av förlossningen betraktar nämnden som förhållandevis ringa, särskilt vid en jämförelse med de risker för skador på modern som finns vid en instrumentell förlossning med halvhög sugklocka under besvärliga förhållanden. Vidare ser nämnden än mer allvarligt på riskerna för de skador, som i detta fall, en fortsatt instrumentell förlossning i den uppkomna situationen utgör för barnet.

Sammanfattningsvis finner nämnden vid den sammanvägda riskbedömningen att val av kejsarsnitt i stället för fortsatt sugklockeförlossning efter det första klocksläppet hade varit en tillgänglig och totalt sett mindre riskfylld metod i det förevarande fallet. Enligt nämndens bedömning hade den anmälda patientskadan och nyckelbensfrakturen undvikits om man efter det första klocksläppet hade konverterat till kejsarsnitt. Därmed föreligger rätt till patientskadeersättning för de uppkomna personskadorna enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 508/2005