2007:09

Kompartmentsyndrom. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1972:207)

Ärendet gäller en 49-årig man med psykiatrisk sjukdom (schizofreni) som 2005-06-22 kom in med ambulans till en akutmottagning, på grund av medvetslöshet orsakad av tablettförgiftning.

Patienten hittades 2005-06-22 medvetslös på golvet i sitt hem och fördes med ambulans till akutmottagningen. Medvetslösheten bedömdes bero på tablettförgiftning. Dessutom hade patienten en aspirationspneumoni (lunginflammation på grund av inandning, aspiration, av uppkräkt maginnehåll) samt trycksår på höger sida av ansiktet, höger arm samt på höger och vänster ben. På grund av misstanke om djup ventrombos (blodpropp) i höger arm utfördes ultraljudsundersökning, som inte visade några hållpunkter för detta.

Vid undersökning 2005-06-30 noterades nedsatt styrka i höger hand och man misstänkte att patienten hade en radialisförlamning (funktionsbortfall i de muskler som får sina nervimpulser från radialisnerven, d.v.s. sträckmuskler inom bl.a. underarm och hand) som uppkommit sekundärt efter tryckskada mot radialisnerven på armen.

Natten till 2005-07-03 kallades läkare till avdelningen då patienten legat på madrass på golvet i ”böneställning” under kvällen och hyperventilerat. Patienten ville inte visa ansiktet eller bli undersökt. Psykiatrisk konsult kontaktades och Stesolid ordinerades. Patienten svarade adekvat på frågor dock med viss svarslatens. Något uppenbart psykotiskt kunde man inte få fram och beslut fattades om att patienten skulle få ligga på golvet under natten och att förnyad psykiatrisk bedömning skulle göras påföljande morgon. Vid behov skulle jourhavande kontaktas.

Morgonen 2005-07-03 hade patienten legat på golvet under natten, framåtlutad med pannan i golvet i fosterliknande ställning. Patienten bedömdes som psykotisk och vårdintyg skrevs. På eftermiddagen försämrades patienten, hyperventilerade och blev medvetslös. Dessutom noterade man tillkomst av kraftig svullnad av höger underben. Ortopedläkare fann vid undersökning en kraftig svullnad och konsistensökning i benet dock inte ”jättehårt”. Någon smärtreaktion vid palpation eller vid passiv rörelse i foten kunde man inte få fram. Perifer cirkulation bedömdes vara utan anmärkning. På misstanke om djup ventrombos och lungemboli (blodpropp i lungan) sattes behandling in. Njurfunktionen var försämrad och det fanns tecken på muskelnekros (lokal vävnadsdöd) med stigande myoglobinvärde (tecken på muskelskada).

Natten till 2005-07-04 utfördes tryckmätning som visade förhöjt tryck i främre och bakre muskellogerna i underbenet. Fasciotomi (klyvning av muskellogerna) utfördes som visade att patienten hade ett kompartmentsyndrom med utbredda muskelnekroser. Patienten genomgick därefter ett flertal sårrevisioner men på grund av de utbredda nekroserna och cirkulationssvikt utfördes 2005-07-27 en lårbensamputation.

PATIENTEN anmälde som patientskada att han på grund av felaktig behandling på medicinkliniken 2005-07-03 drabbats av kompartmentsyndrom (nedsatt blodcirkulation med skadlig effekt på nerver och muskulatur, orsakat av ökat tryck i benets muskelloger) i höger underben vilket gjorde att han fick genomgå lårbensamputation. Patienten anmälde också att han fått nervskador i sin högra hand som resulterat i att han inte kan räta ut sina fingrar.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

En grundläggande förutsättning för att en skada ska betraktas som en ersättningsgill patientskada enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen är att skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av någon omständighet som direkt kan hänföras till undersökning, behandling, vård eller annan dylik åtgärd. Därmed undantas skador som uppkommer eller utvecklas oberoende av vården. Detta innebär att direkta följder av sjukdom eller skada som förelåg vid vårdtillfället eller som utvecklas oberoende av vården inte omfattas av rätten till ersättning. Bevisbördan för att detta orsakssamband finns i ett enskilt fall ligger hos patienten.

I 6 § första stycket 3 och andra stycket patientskadelagen regleras rätten till ersättning för så kallad diagnosskada. För att diagnostisering ska vara felaktig krävs att den avviker från allmänt vedertagen praxis. Denna anger en standard som anknyter till ett inom praktisk medicin utvecklat handlingsmönster vid utredning och tolkning av ett speciellt symtom. Om en läkare på grund av iakttagbara symtom ställer en diagnos som senare visar sig vara felaktig, blir en följdskada av detta inte i och för sig en skada som ska ersättas. Endast om en inom aktuellt specialistområde erfaren läkare borde ha dragit rätt slutsats av iakttagbara symtom kan ersättning bli aktuell.

Med stöd av vår medicinske rådgivare har vi bedömt att patienten har behandlats på ett riktigt sätt. Eftersom patienten både var psykiskt påverkad och kroppsligt sjuk var han svårbedömd och svårundersökt. Patienten svarade emellertid adekvat på frågor och han bedömdes inte vara uppenbart psykotisk. Patientläkarrelationen måste grundas på ömsesidig tillit och respekt så att patienten ges möjlighet att fatta frivilliga och informerade beslut. Det är patientens rätt att få medverka i behandlingsarbetet. Patienten har enligt vår bedömning försetts med relevant information så att han kunnat fatta rationella beslut i enlighet med sina personliga värderingar och preferenser. Enligt vår bedömning har patientens kompartmentsyndrom i höger underben huvudsakligen uppkommit som en följd av besvärliga cirkulatoriska förhållanden och inte som en följd av felaktig behandling.

Det fanns även godtagbara skäl att till en början misstänka att bensvullnaden berodde på blodpropp. Vi anser sålunda att iakttagbara symtom har tolkats och behandlats på ett medicinskt riktigt sätt.

Patientens radialisförlamning har med övervägande sannolikhet inte orsakats av undersökning, vård, behandling eller felaktig diagnostisering utan den synes i stället vara betingad av den ursprungliga tryckskadan.

PATIENTEN förde ärendet vidare till Patientskadenämnden. Patienten framhöll att han är av med ett ben och begärde ersättning på grund av uppenbar felbehandling. Patienten frågar sig varför han blev sittande i samma ställning (”böneställning”) i 15 timmar. I skadeanmälan skriver patienten att psykosen, som gav upphov till att han blev sittande så länge i samma position hade kunnat undvikas om vårdpersonalen hade läst hans journal och kopplat in psykteamet som då hade givit honom neuroleptika (läkemedel som används vid behandling av psykoser).

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att patienten hade rätt till ersättning för kompartmentsyndromet och amputationen och gjorde följande bedömning:

Ärendet avser en kroniskt schizofren patient som insjuknat akut psykiatriskt med läkemedelsintoxikation och metabolisk påverkan, pneumoni efter aspiration samt tryckskador på arm och ben.

Nervskadan på armen

Nämnden delar PSR:s bedömning att denna skada uppkommit i samband med läkemedelsintoxikationen innan patienten fördes till sjukhus och att den inte är en ersättningsbar patientskada.

Kompartmentsyndrom i höger ben

Patienten hade redan vid inkomsten till sjukhuset den 22 maj 2005 tryckskador på höger underben. Muskulaturen i höger underben var därför extra sårbar, vilket medförde att kompartmentsyndromet lättare utvecklades, när patienten senare tilläts tillbringa 15 timmar i ”böneställning”. Diagnosen försenades på grund av att undersökande ortoped förlitade sig på kliniska undersökningsfynd utan tryckmätning. Vid medvetslöshet, drogpåverkan och psykisk sjukdom är det viktigt att göra tryckmätningar vid minsta misstanke på kompartmentsyndrom. De utbredda nekroser, som till slut ledde till amputation, bedöms ha orsakats framför allt av den primära tryckskadan och det kompartmentsyndrom som utvecklades under det långa ”böneläget” den 2 och 3 juli samma år.

Av journalanteckningarna framgår att patienten på kvällen den 2 juli var klart psykotisk och vägrade medverka vid undersökning och behandling. Nämnden anser att om vårdintyg hade utfärdats, tryckmätningar genomförts och behandling inletts tidigare hade benet sannolikt kunnat räddas.

Nämnden anser därför att kompartmentsyndromet och följderna därav utgör en ersättningsbar patientskada.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 182/2007