2007:08

Hjärtinfarkt. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 67-årig kvinna med kranskärlssjukdom som 2001-06-19 insjuknade med akuta buksmärtor, kräkning, lös avföring och allmänpåverkan. Patienten avled 2001-07-08.

2001-06-21 sökte hon vårdcentral på akuttid. Undersökning av hjärta och lungor utföll utan anmärkning och buken var mjuk och oöm samt tarmljuden var ”naturliga”. Något mätvärde avseende blodtrycket finns inte noterat i journalen. Provtagning visade en avsevärd förhöjd snabbsänka (CRP), en avsevärd förhöjning av antalet vita blodkroppar, en lätt förhöjd koncentration av gallfärgämne i blodet samt en förhöjning av äggviteämnen ASAT och ALAT. Man bedömde att patienten hade en virusinfektion eller möjligen leverinflammation.

2001-06-26 hade patienten kontakt med vårdcentralen och det framgick då att hon hade sökt en jourcentral och fått diagnosen lunginflammation. Man bestämde att patienten skulle återkomma för förnyad blodprovstagning.

2001-06-28 var patienten åter på vårdcentralen varvid man utförde EKG-undersökning. Man ansåg att EKG inte visade några ”akuta förändringar såsom ST-sänkning eller höjning tydande på infarkt”. Patienten fick återvända hem med diagnosen gulsot.

2006-06-29 återkom patienten för att blodprover som tagits vid föregående besök skulle utvärderas. Man fann att patientens sänka hade stigit, att det förelåg förhöjda blodsockervärden samt en störning i blodets saltbalans. En remiss utfärdades till kärnsjukhus.

Vid ankomsten till kärnsjukhuset 2001-06-29 hade patienten lätt smärta i ryggen som tillsammans med EKG-bilden föranledde provtagning av hjärtskademarkörer. Hjärtskademarkörerna visade sig vara förhöjda. Kontakt togs med hjärtbakjouren som tyckte att man trots lätt ST-höjning skulle avvakta. Patienten hade ingen bröstsmärta men lätt smärta mellan skulderbladen. Hon svarade väl på nitroglycerin. Enligt kardiologen kunde det hela vara ett led i en generell infektion som perimyocardit (hjärtsäcks/hjärtmuskelinflammation). Patienten inlades och insattes på Triatec. Hon fortsatte att må lätt illa och var nedstämd, det förelåg dock ingen nytillkommen buk eller bröstsmärta. På morgonen 2001-07-08 blev patienten plötsligt okontaktbar och dödsfall konstaterades kl. 08.00, akut hjärtinfarkt. Anhöriga meddelade att obduktion inte skulle utföras.

DÖDSBOET anmälde som patientskada att patienten avled till följd av fördröjd diagnos och behandling av hjärtinfarkt.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) har avböjt ersättning med följande motivering:

För rätt till patientskadeersättning krävs först och främst att det finns ett orsakssamband mellan skadan och vården. Det är inte tillräckligt att patientens skada eventuellt kan ha orsakats av en vårdåtgärd, utan denna orsak ska vara mer sannolik än någon annan tänkbar förklaring till skadan.

Patienten fick inte en korrekt medicinsk bedömning när hon sökte vårdcentralen 2001-06-21 och 2001-06-26 eftersom en hjärtinfarkt under utveckling missades. Sjukhusvård för hjärtinfarkt uteblev. Vid sjukhusintagning 2001-06-29 var denna hjärtinfarkt redan överstånden och patienten hade således överlevt densamma.

Det var uppenbart att patienten hade haft en akut diafragmal hjärtinfarkt, mest sannolikt redan den 19 juni 2001. Ett troponin-T-värde på 3,8 tio dygn efter infarkten kan mycket väl tala för en ny infarkt. Detta stärks ytterligare av att nästa värde var 4,0, alltså något högre. Dessutom hade patienten smärtor mellan skulderbladen som svarade väl på nitroglycerin. I detta läge borde patienten ha flyttats till hjärtintensivavdelningen för kontinuerlig EKG-övervakning med avseende på EKG-förändringar förenliga med myokardischemi. Ett troponin-T ”svansvärde” efter hjärtinfarkten 2001-06-19 kan dock inte uteslutas eftersom tidsfönstret för troponin-T ligger mellan 3–9 timmar och 6–14 dygns efter smärtdebuten.

Vare sig patienten hade en ny hjärtinfarkt med angina pectoris eller en postinfarktangina (en form av instabil angina pectoris) var hon kandidat för kontinuerlig myokardischemiövervakning. En sådan EKG-övervakning hade med övervägande sannolikhet uppvisat perioder av myokardischemi. Till detta kommer EKG-fynd som vid tidigare genomgången hjärtinfarkt inom framväggen (patologisk R-progression) och ett patologiskt arbets-EKG redan i mars 2000 med ”klara ischemiska förändringar på EKG som vid coronarinsufficiens”.

Den sammantagna informationen borde, enligt gängse riktlinjer för instabil kranskärlssjukdom, ha medfört att man gjorde en kranskärlsröntgen med revaskularisering före hemgång.

Även om patienten överflyttats till kardiologavdelning vilket medfört en mer aktiv utredning, går det inte att med övervägande sannolikhet säga att utebliven överflyttning orsakat dödsfallet.

Sammanfattningsvis har vi bedömt att patienten avlidit till följd av hjärtsvikt med eller utan final malign kammararytmi. Bakomliggande orsak är en tidigare hjärtinfarkt och en kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Det är inte övervägande sannolikt att patienten har orsakats någon skada genom undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd. Ersättningskravet har därför avvisats.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att ersättningsbar patientskada förelåg och gjorde följande bedömning:

Dödsboet har som patientskada anmält att patienten avled den 8 juli 2001 till följd av fördröjd diagnos och behandling av hjärtinfarkt.

Nämnden anser att patienten inte fick en korrekt diagnos och behandling av sin hjärtinfarkt i kontakterna med vårdcentralen fram till dess att remiss utfärdades den 29 juni 2001. Vidare är nämndens uppfattning att patienten inte omhändertogs på ett adekvat sätt vid medicinkliniken. Hon borde ha förts över till hjärtintensivavdelningen för kontinuerlig EKG-övervakning. Om så hade skett hade man kunnat konstatera att det förelåg ischemi (nedsatt blodcirkulation) i hjärtmuskulaturen. Den föreliggande sjukdomsbilden borde då tillsammans med patientens sjukhistoria ha lett fram till ett beslut om snar kranskärlsröntgen med revaskularisering (återställande av blodcirkulationen).

Med ett korrekt och därmed även mera skyndsamt samt aktivt omhändertagande vid vårdcentralen och medicinkliniken är det enligt nämndens bedömning övervägande sannolikt att grundsjukdomen hade fått ett annat förlopp och dödsfallet inte hade inträffat såsom skedde den 8 juli 2001. Det är möjligt att patienten ändå hade avlidit av den föreliggande hjärt- och kärlsjukdomen vid en senare tidpunkt. Att dödsfallet har tidigarelagts på grund av felaktig diagnostik och behandling innebär enligt nämndens mening rätt till patientskadeersättning enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 65/2007