2006:08

Nedsatt cirkulation. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 55-årig kvinna med en blålila värkande lilltå på vänster fot.

PATIENTEN har som patientskada anmält amputation av vänster underben orsakad av fördröjd diagnos och behandling av arteriell insufficiens (kärlsjukdom). Behandlingen har skett från och med 2001-12-07 på medicinklinik.

2001-11-29 sökte patienten vårdcentral på grund av att vänster lilltå var röd och mycket öm på ovansidan + ytterkant. Någon varbildning kunde ej konstateras och patienten erhöll omslag med alsolsprit.

2001-12-05 återkom patienten då hon ej hade blivit bättre. Hon fick nu antibiotikatabletter, Heracillin.

2001-12-08 kom patienten till medicinklinik vid ett sjukhus på remiss från husläkare för bedömning av gikt. Hon hade sedan cirka två veckor ont i lilltån och hade först märkt att den varit röd, svullen och värmeökad. Efter någon vecka hade hon fått plötsliga smärtanfall.

Vid undersökning var vänster lilltå rodnad, värmeökad, inte påtagligt palpationsöm, inga synliga sår förelåg. Tillståndet bedömdes som gikt och patienten insattes på Diklofenak. Om patienten skulle få nya anfall fick hon uppsöka sin ordinarie husläkare för förebyggande behandling och ytterligare utredning.

2001-12-20 sökte patienten vårdcentralen då tidigare behandling med alsolsprit och antibiotika inte hade givit önskade effekt. Man konstaterade att det fanns en blånad på lilltån men ingen ömhet vid palpation, inte heller varbildning.

2002-02-14 sökte patienten vårdcentralen på nytt på grund av smärta med gångsvårigheter och att foten kändes kall. Denna gång gjordes ett status där man konstaterade att foten såg blek ut men man palperade en puls i arteria dorsalis pedis och denna var utan anmärkning. Det förelåg en ömhet i vaden vilket motiverade ultraljudsunderökning av vänster underben för att bedöma om det förelåg en ventrombos. Någon sådan kunde emellertid inte påvisas. Patienten återkom 2002-02-25 med samma besvär. Hon blev då sjukskriven men fick i övrigt ingen ytterligare diagnostik eller behandling.

2002-03-25 uppsökte patienten kirurgkliniken på grund av värk från utsidan av vänster fot samt fotrygg. Hon upplevde även smärta i vaden vid gång, gångsträckan bedömdes till cirka 200 meter innan smärtan kom. I status kunde konstateras att det förelåg en puls i arteria femoralis men inga palperbara pulsar distalt om arteria femoralis i vänster ben. Ankeltrycket på vänster sida var 60 mmHg vid ett samtidigt armtryck av 200 mmHg. Den sammanfattande bedömningen vid detta besök var att det förelåg en cirkulationsinsufficiens i vänster ben och man planerade för kärlröntgen inför möjlig kärlrekonstruktion.

2002-04-08 var patienten för bedömning efter angiografi som hade utförts 2002-03-25. Angiografin avslöjade en ocklusion av arteria femoralis på låret och återfyllnad först på underbenet av arteria tibialis posterior som dock var kontrastfylld inom ett ganska kort segment. Arteria fibularis återfyllde sig långt ner på underbenet. Bedömningen då blev att man visserligen kunde tänka sig en kärlrekonstruktion men förutsättningarna för öppetstående bedömdes som låga. Man beslöt därför att ej rekommendera patienten kärlrekonstruktion eftersom ett omedelbart gangränhot ej ansågs föreligga. Second opinion av angiografibilderna utfördes på Karolinska sjukhuset, där man höll med om den bedömning man gjort på det tidigare sjukhuset, att operation endast var motiverad om det förelåg ett klart amputationshot.

2002-04-22 återkom patienten till sjukhuset med allvarlig cirkulationsrubbning i den vänstra foten. Vid detta besök fann man inget mätbart ankeltryck och armblodtrycket var 120 mmHg.

2002-04-30 sökte patienten kirurgkliniken vid ett annat sjukhus, där man konstaterade, som tidigare att det fanns tecken på allvarlig cirkulationsinsufficiens. En misstanke framkastades om att detta kunde röra sig om mikroembolisering men någon säker embolikälla förelåg inte. För att undvika amputation genomfördes en operation 2002-05-10 då en by pass från arteria femoralis communis till arteria fibularis gjordes. Denna operation blev relativt svår då man hade svårigheter att identifiera arteria fibularis. Vid påsläpp av blodflöde i rekonstruktionen fick man dessutom dåliga pulsationer och tromb/embolektomi med Fogartykateter ledde till att man fick ut färska tromboser. Man var därefter nöjd med resultatet som kontrollerades med angiografi på operationsbordet.

2002-05-12 konstaterades att foten på nytt var kall och blå men man bedömde att någon indikation för förnyad operation inte förelåg eftersom förutsättningarna vid operationen var så pass dåliga. Patienten smärtor blev till slut av den arten att man beslutade om amputation vilken genomfördes 2002-05-23.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning och gjorde följande bedömning:

Enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen förstås med patientskada en personskada som orsakats av felaktig diagnostisering.

För att diagnostisering ska vara felaktig krävs att den avviker från allmänt vedertagen praxis. Denna anger en standard som anknyter till ett inom praktisk medicin utvecklat handlingsmönster vid utredning och tolkning av ett speciellt symtom. Om en läkare på grund av iakttagbara symtom ställer en diagnos som senare visar sig vara felaktig, blir en följdskada av detta inte i och för sig en skada som ska ersättas. Endast om en inom aktuellt specialistområde erfaren läkare borde ha dragit rätt slutsats av iakttagbara symtom kan ersättning bli aktuell.

Det är i efterhand oerhört svårt att bedöma orsaken till progressen av patientens symtom. Vid något tillfälle anges att man misstänkt embolisering men någon säker embolikälla har icke kunnat fastställas. För diagnosen mikroembolisering talar en blåfärgad lilltå och frånvaro av förändringar i andra benet samt att det fanns mycket allvarliga förändringar i underbenets små artärer trots att några sådana förändringar av allt att döma inte förelåg på höger ben mot bakgrund av att pulsar kunde palperas även i foten på höger ben. 2002-02-14 konstaterades att det förelåg en palpabel puls i arteria dorsalis pedis men en dryg månad senare kunde man ej palpera en sådan. Om det finns klara tecken på mikroembolisering kan dock röntgenundersökning vara motiverad även vid förekomst av palpabel puls i foten. Om man i slutet av februari hade gjort en sådan angiografi är det möjligt att en eventuell embolikälla skulle ha kunnat diagnostiseras. Detta resonemang är dock mycket spekulativt.

Om en tidigare diagnos hade kunnat ställas hade man möjligen kunnat undvika amputation men för att detta skulle göras hade det krävts en mycket hög grad av misstänksamhet för en eventuell embolisering. En sådan är dock aldrig påvisad varför något fel eller någon försummelse ej kan påvisas i den fortsatta handläggningen.

Mot bakgrund av ovan nämnda förhållanden finner vi att faktiskt iakttagbara symtom tolkats i överensstämmelse med allmänt vedertagen praxis. Vi anser följaktligen att patienten fått en riktig vård och behandling för de besvär hon uppvisat samt att det inte var medicinskt motiverat att behandla patienten tidigare än som nu blev fallet. Patientens ersättningskrav har därför avvisats.

PATIENTEN har i sin skrivelse till Patientskadenämnden utvecklat sina synpunkter på bl.a. följande sätt:

Hon upptäckte i mitten av november 2001 att hennes lilltå skiftade i blått. Hon uppsökte inte sin vårdcentral förrän 2001-11-29 då även smärta tillkommit. Detta på grund av att hon bedömde en blåskiftande tå som en bagatell. Till sin stora fasa kan hon med facit i hand konstatera att även utbildad sjukvårdspersonal kunde dra denna felaktiga slutsats. Således fick patienten ingen adekvat hjälp där. PSR skriver att patienten remitterades till sjukhus för utredning av gikt och missade tyvärr att nämna cirkulationsbesvär. Man skriver att det föreligger en fördröjning av diagnosen från 2002-02-14. Detta är fel. Fördröjning föreligger från 2001-12-08. Natten innan hade patienten också känt smärta i tån. Den dagen fick hon två diagnoser från läkare på hemortens akutmottagning och hon åkte till akut till sjukhus och fick där träffa en kvinnlig läkare. Denna fick patientens remiss där det stod ”cirk påv? gikt?” Hon skrev ut gikttabletter men varken sa eller gjorde något åt den andra diagnosen, cirkulationsbesvär. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Länsrätten och Socialstyrelsen har båda gjort bedömningen att hon agerat felaktigt. Se länsrättens dom samt Socialstyrelsens yttrande. Dessa har uppenbarligen saknats vid PSR:s bedömning.

Den kvinnliga läkaren, som (till skillnad från flertalet andra unga läkare i liknande situationer) tyvärr ansåg sig kunna ställa en diagnos utan att konsultera andra erfarna läkare eller att utföra nödvändiga prov och undersökningar, kunde som en sista utväg ha remitterat patienten vidare.

Patienten fick aldrig rätt behandling på grund av detta och tvingades därför att amputera benet, vilket skulle ha kunnat undvikas.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att diagnosförsening förelåg och gjorde följande bedömning:

Nämnden anser att läkaren vid medicinkliniken den 8 december 2001 borde ha vidtagit en mer fullständig undersökning och initierat en kompletterande kärlutredning mot bakgrund av patientens symtombild och remissen från jourläkarmottagningen som även omfattade frågeställningen cirkulationspåverkan. Om så hade skett är det nämndens bedömning att patientens kärlsjukdom hade diagnostiserats i ett tidigare skede med gynnsammare förutsättningar för ett kärlkirurgiskt ingrepp och att man genom en kärlrekonstruktion vid denna tidpunkt hade kunnat återupprätta blodcirkulationen och därmed undvikit en amputation. Det är övervägande sannolikt att den uppkomna skadan är orsakad av den försenade diagnosen.

Det föreligger därmed rätt till patientskadeersättning för den uppkomna personskadan enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 376/2006