2006:04

Smärtsyndrom. Orsakssamband med skadan.

Bevisfråga. Fråga om samband mellan en utläkt skada på högra armens nervfläta (plexus brachialis) och ett komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) typ 1 i höger arm och axel.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

 

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799)

 

Ärendet gäller en 29-årig kvinna med egen rörelse som frisör. Hon kom den 15 maj 1999 in akut till sitt hemortssjukhus på grund av gastrointestinala besvär med häftiga kräkningar och diarréer. Den 23 maj 1999 gjordes ett försök att förse patienten med en CVK (central venkateter). Försöket fick dock avbrytas på grund av svåra förhållanden. Patienten uppvisade efter försöket ett Horners syndrom (pupillförändring och hängande ögonlock) på höger sida, vilket bedömdes vara orsakat av det lokalbedövningsmedel som använts. Svullnad och hematom misstänktes (hematom kunde dock inte påvisas vid ultraljudsundersökning). Patienten kände även svaghet och domningar i höger arm och hand samt i tummen och pekfingret. Hon upplevde dessutom värk över framsidan av höger lår samt värk och dimsyn i höger öga.

 

Den 29 maj 1999 besökte patienten Neurocentrum vid närmaste universitetssjukhus och beskrev då värk och elektriska stötar i höger arm och ben samt i höger öga. Ögonundersökning visade en lätt keratit (inflammation i ögats hornhinna) som dock inte fullständigt kunde förklara patientens ögonbesvär. Kraften i patientens arm var svårbedömd på grund av smärthämning. Neurofysiologisk undersökning utfördes på grund av misstanke om brachial plexusskada. Undersökningens fynd var förenliga med en lätt partiell skada på axillarisnerven och prognosen bedömdes som god. Av journalanteckning från återbesök den 21 juni 1999 framgår att symptomen hade förbättrats successivt men att hon hade kvar en molande värk på halsens högra sida ner mot axeln. Några återbesök planerades inte.

 

Den 23 juni 1999 kontaktade patienten medicinska kliniken vid hemortssjukhuset för fortsatt sjukskrivning sedan hon av Neurocentrum rekommenderats att inte använda den högra armen fram till ett eventuellt återbesök under augusti.

 

Den 8 september 1999 utfördes MRT-undersökning av halsen utan att några förändringar i plexus brachialis på höger sida kunde påvisas. Under resterande del av 1999 och början av år 2000 var patienten sjukskriven med hänvisning till hennes axelbesvär. Vid förnyad neurofysiologisk undersökning vid Neurocentrum den 10 mars 2000 där såväl neurografi som nål-EMG utfördes var fynden normala. De vid föregående undersökning funna tecknen på den partiella skadan på axillarisnerven var EMG-mässigt utläkta.

 

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) har genom beslut den 26 oktober 1999 meddelat patienten att hon har rätt till patientskadeersättning på grund av en skada på plexus brachialis.

 

Vid förnyad genomgång av ärendet har PSR emellertid inte funnit något stöd för beslutet, det vill säga att en skada på plexus brachialis skulle föreligga eller ha förelegat. PSR ansåg att det kunde ha förelegat en mycket begränsad skada på axillarisnerven, vilken vid undersökningen den 10 mars 2000 var utläkt. Ersättning för sveda och värk har lämnats med 5 000 kronor.

 

PATIENTEN har genom ombud begärt att ärendet prövas i Patientskadenämnden, där tvisten gäller frågan om patientens fortsatta besvär med höger arm och axel har samband med det försök att anlägga CVK som utfördes den 23 maj 1999.

 

PSR:s bedömning vid överlämnande av ärendet till Patientskadenämnden:

 

Vid en genomgång av den medicinska utredningen framgår att patienten den 24 maj 1986 efter en trafikolycka drabbats av hjärnskakning och att hon även undersökts för lättare smärta i halsryggen. Enligt journalanteckningen den 2 juli 1986 hade hon då fortsatta besvär från nacken, särskilt vid böjning bakåt. Den 5 oktober 1989 var hon åter med om en trafikolycka med ”Whiplashvåld” och vid besök den 3 december 1989 upplevde patienten, när hon arbetade uppåt med armarna, att det vibrerade i höger skulderblad och att hon hade domningar ut i fingrarna. Vidare framgår att patienten i februari 1997 utretts vid Neurocentrum på grund av besvär med migrän, smärta och domningar i höger arm och ben.

 

Patienten hade även upplevt kraftlöshet/svaghet framför allt i höger sida.

 

I den medicinska utredningen saknas stöd för att patienten skulle ha drabbats av en skada på plexus brachialis vid försöket att insätta CVK den 23 maj 1999. Någon sådan skada har överhuvud inte kunnat visas hos patienten. Det kan ha förelegat en mycket begränsad skada på axillarisnerven, men den blev inte bestående. De besvär som patienten uppvisade stämmer dock inte med symptombilden för en skada på axillarisnerven som inte innerverar handen. Det är inte sannolikt att patientens symptom, som hon uppvisat redan före ingreppet den 23 maj 1999, orsakats vid anläggandet av CVK:n nämnda datum. Händelsen den 23 maj 1999 kan ha triggat ett idiopatiskt smärttillstånd (tillstånd av okänt ursprung; som verkar ha uppstått av sig självt) hos en patient med benägenhet för ett sådant reaktionsmönster. Patientens besvär från höger axel, arm och hand har således inte orsakats vid vård och/eller behandling.

 

Efter delgivning har patientens ombud kommit in med ett läkarutlåtande daterat den 1 oktober 2002. I utlåtandet framförs tanken att patientens besvär skulle vara orsakade av begynnande Reflex sympathicus dystrofi (CRPS typ I), som är namnet på komplexa regionala smärtsyndrom typ I, ett smärttillstånd efter mjukdelsskada utan skada på större nervgrenar.

 

Med anledning av utlåtandet har PSR åter tillskrivit sin medicinske rådgivare i neurologi docent Karin Samuelsson. I sitt utlåtande daterat den 6 september 2005 utesluter inte docent Samuelsson möjligheten att patientens besvär är att hänföra till ovan angivna diagnos och föreslår att patienten på nytt undersöks av neurolog vid universitetssjukhuset.

 

Efter kontakt med patientens ombud har PSR fått beskedet, att patienten inte önskar genomgå ytterligare undersökning utan önskar att ärendet underställs Patientskadenämnden för yttrande. PSR har ändå med anledning av patientens besked åter tillskrivit docent Samuelsson för ett klarläggande ur försäkringsmedicinsk synvinkel angående den angivna diagnosen.

 

PSR har slutligen hänvisat till sin tidigare uppfattning att den medicinska utredningen inte ger stöd för att patienten skulle ha någon bestående nervskada. Med stöd av docent Samuelssons utlåtande anser PSR att, om en reflex sympathicus dystrofi skulle föreligga hos patienten, denna kan vara orsakad vid försöket att inlägga CVK den 23 maj 1999. Skadan hade dock inte kunnat undvikas genom ett annorlunda utförande vid insättandet eller genom någon annan tillgänglig metod som hade tillgodosett vårdbehovet på ett totalt sett mindre riskfyllt sätt. Rätt till patientskadeersättning föreligger då inte.

 

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att patientens fortsatta besvär från höger arm och axel har samband med det försök att anlägga en central venkateter som gjordes den 23 maj 1999 och att ersättning därför borde utgå.

 

Enligt nämndens bedömning uppkom med övervägande sannolikhet en skada på plexus brachialis (armens nervfläta) på höger sida i samband med det försök som gjordes den 23 maj 1999 att anlägga en central venkateter. Själva nervskadan har sedan läkt ut men patienten har i stället utvecklat ett komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) typ 1 i höger arm och axel.

 

Eftersom ett sådant smärttillstånd alltid utlöses av ett trauma, är det en sannolik möjlighet i sig att smärtsyndromet utlösts av den godkända skadan på armens nervfläta. Denna möjlighet framstår dessutom som en mer sannolik skadeorsak än någon annan tänkbar alternativ skadeorsak. Det är därmed övervägande sannolikt att patientens kvarstående besvär från höger arm och axel är en följd av den godkända patientskadan och följderna av det uppkomna smärtsyndromet berättigar därför patienten till patientskadeersättning.

 

PATIENTSKADENÄMNDEN

 

DNR 21/2006

Den här hemsidan använder cookies

Visa detaljer

Här är en lista på de cookies som används på Patientskadenämndens hemsida. I listan kan du läsa mer om syftet med våra cookies och hur de fungerar.

Namn Syfte Beskrivning Ansvarig Kategori Utgår
_cfduid Samlar data för att identifiera säker webbtrafik. Används för att samla data och analysera. Lagrar ingen personlig information. Används för att identifiera betrodd webbtrafik. Cloudflare Nödvändiga 12 månader
ARRAffinity Samlar data för att inte förlora innehåll som användare angett när t.ex. anslutningen till internet tappas. Används för att hjälpa användare som behöver stanna inom en specifik instans av en webb app eller webbsida i Azure. Sparar data även om användaren kort tappar internetanslutning så att man kan fortsätta med t.ex. formuläret när anslutningen återupptas. Azure Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ASP.NET_SessionId Samlar data för att hålla reda på all information som lagras för sessionen. Används av webbservern för webbplatsens funktionalitet. Ingen personlig information lagras. Skapar upp ett unikt sessions-id som samlar data om all information för denna session. Informationen lagras på webbservern och identifieras genom en GUID (Globally unique identifier) och denna GUID sparas i kakan. Kakan är nödvändig för en webbsida att fungera korrekt. Microsoft.NET Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ai_session Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_buffer Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_SentBuffer Samlar in nödvändiga data för att kunna bibehålla webbsidans tillstånd och status Används för att kunna skicka nödvändiga data om tillstånd och status på webbsidan och servern till Azure Azure Nödvändiga 24 timmar
TiPMix Förbättrar prestandan för användare genom spårhanteringen i Azure Innehåller antalet procent för det spår i Azure som just nu används. Spår i Azure möjliggör att man kan ha flera versioner av samma webbsida. Är procentsatsen under 50% så hanteras requests av det nya spåret i Azure, resten hanteras av produktionsmiljön Azure Nödvändiga Slutet på sessionen
x-ms-routing-name Förbättrar prestandan för användare genom spårning av serverklustret Används för att registrera vilket serverkluster som användaren tillhör för att kunna förhöja användarupplevelsen Azure Nödvändiga 24 timmar
AcceptedCookies PSN Bestämmer om cookie-rutan ska visas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
PerformanceCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka prestandakakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande prestanda. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
StatisticsCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka statistikkakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande statistik. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
.ASPXROLES Begränsa användare som inte har rättigheter att se valda sidor eller utföra specifika aktioner Används för att definiera vilka roller/rättigheter som en användare har, vilket i sin tur påverkar vad för aktioner som användaren kan utföra samt vilka sidor de kan se. Associerad med EPiServers CMS och tillsätts när en användare loggar in i en skyddad del av webbsidan EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
.EPiServerLogin Identifierar autentiserade användare Används i Episerver CMS för att identifiera autentiserade användare, påverkar endast redaktörer. Kakan sätts när en redaktör loggar in EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
epihash Delar skyddade data med användaren Används för att dela skyddade data med användaren utan att användaren behöver logga in. ”Hashing” betyder att den personliga informationen som lagras inte kan associeras med en specifik individ utan ytterligare information EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
_epiXSRF Samlar data för att skydda användare mot CSRF-attacker Används av EPiServer för att skydda användaren mot cross-site request forgery (CSRF). CSRF tillåter att man skickar data från en domän till en annan utan auktorisering från användaren, istället sker auktorisering i webbläsaren genom denna kaka. Påverkar endast redaktörer EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
_gat Begränsar antalet förfrågningar mot Doubleclick.net Sparar ingen information, används endast för att begränsa antalet förfrågningar som behöver göras till Doubleclick.net Google Prestanda 1 minut
_ga Samlar data som särskiljer användare. Google analytics, används för att särskilja besökare. Google Statistik 24 månader
_gid Samlar data som särskiljer användare. Google analytics, används för att särskilja besökare Google Statistik 24 timmar
ai_user Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används tillsammans med ai_session. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Statistik 12 månader