2006:01

Bukaortaaneurysm.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 [3] och 4 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 67-årig man som har opererats för bukaortaaneurysm (utbuktning av den stora kroppspulsådern) med inläggande av aortaprotes.

Patienten remitterades via distriktsläkare till kirurgklinik 2001-09-11 med anledning av misstanke om bukaortaaneurysm. Han hade sedan cirka två månader tillbaka noterat en pulserande resistens i buken och även besvärats av halsbränna och sura uppstötningar i samband med detta. Patienten fördes direkt till ultraljudsundersökning som visade ett bukaortaaneurysm med en diameter på 8,3 x 8,6 cm. Aneurysmet hade en stor trombolisk (blodpropps)komponent och utbredde sig till bifurkationen (aortas delningspunkt i de båda bäckenartärerna i buken). Kontakt togs med kärlkirurg vid centralsjukhus, vilken rekommenderade att patienten skulle sändas med ambulans till centralsjukhuset samma dag för snar operation.

Vid centralsjukhuset utfördes operationen utan problem 2001-09-13. Efter operationen fick patienten oförklarlig feber och påtaglig CRP-stegring (CRP är ett mått på infektionens svårhetsgrad). I samband med operationen hade patienten fått antibiotika intravenöst och man fortsatte med detta till och med 2001-09-17, d.v.s. under fem dagar. Därefter gick man över till antibiotikabehandling i form av tabletter och den behandlingen pågick till och med 2001-10-05. CRP hade då visat en ordentlig sänkning till 77.

2001-12-04 kom patienten på återbesök. Han hade då smärtor vid kraftigare ansträngningar i medellinjen, men man kunde inte finna något ärrbråck. Patienten tyckte att orken hade blivit bättre och bättre. Buken palperades och var utan anmärkning. Vid årskontroll 2002-10-07 hade värken i medellinjen försvunnit och patienten hade inga besvär av någon infektion efter operationen. Han hade dock själv noterat en liten buktning ovan navlen som inte besvärade honom. På denna plats mitt emellan naveln och övre delen av snittet fanns ett litet, lättreponibelt ärrbråck, 2 x 2 cm i diameter. Patienten avråddes från eventuell operativ åtgärd av bråcket i nuläget.

2003-05-15 kom patienten in till kirurgkliniken vid hemortssjukhuset med hematemes (blodkräkning på grund av magblödning t.ex. blödande magsår), och han inlades initialt på IVA. Undersökningar med gastroskopi och CT-buk och gastroskopi gjordes men man fann ingen blödningskälla och inte heller någon infektion utan patienten fick 2003-05-19 gå hem med planerad fortsatt antibiotikabehandling.

Patienten vårdades på nytt på kirurgkliniken vid hemortssjukhuset 2003-07-19 – 2003-07-21. Vid inkomsten hade han känt sig uppblåst i buken, på kvällen febrig och illamående och kräktes cirka 0,5 liter ljusrött magsäcksinnehåll. Initialt lades patienten in på IVA. Under vårdtiden utfördes gastroskopi och man såg då strax prepyloralt (ovanför nedre magmunnen) tre områden med ytliga kärl i slemhinnan. Dessutom fanns en prepyloral erosion. Ingen pågående blödning förekom vid skopin. Patienten fick Losecinfusion initialt och sedan Lanzo. Remiss skrevs för kontrollgastroskopi. Vidare noterades CRP på maximalt 124 under vårdtiden och CRP skulle fortsättningsvis kontrolleras hos distriktssköterska.

2003-07-29 kom patienten åter in till kirurgkliniken vid hemortssjukhuset, nu på remiss från distriktsläkare, eftersom han hade kräkts blod 2003-07-26, och sedan kräkts ytterligare varför han var ganska trött och tagen. Han hade ett lågt blodvärde (Hb 74). Han fortsatte att blöda från tarmen, vilket manifesterade sig i form av blodig avföring och ett Hb som sjönk till 59. Man gjorde gastroskopi och koloskopi. Den förstnämnda undersökningen visade ingen blödningskälla. Vid den sistnämnda såg man enbart blod. Han fortsatte att blöda och man misstänkte en aortoduodenal fistel (fistel mellan aortaprotesen och tarmen). CT utfördes, som bekräftade misstanken, och kontakt togs med den ursprungliga operatören vid centralsjukhuset för reoperation och patienten överfördes akut till centralsjukhuset.

Vid ankomsten dit 2003-07-31 togs patienten direkt till operationsavdelningen, där laparatomi visade ett hål i tunntarmens övre del nedanför tolvfingertarmen och ett hålrum med ½ dl var. Graftet var engagerat i hålrummet och graftet avlägsnades i sin helhet. En förslutning av aorta nedom njurartärerna gjordes samt en axillofemoral bypass anlades. Man bedömde att patienten också hade haft en perioperativ hjärtinfarkt. 2003-08-08 överflyttades patienten till hemortssjukhuset för eftervård.

Enligt en journalnotering 2004-05-04 mådde patienten bra. CRP värdet hade varit <10 vid den senaste provtagningen. Patienten fick rådet att fortsätta med antibiotika, och vid diskussion med infektionsläkare hade även livslång antibiotikabehandling diskuterats.

PATIENTEN anmälde som patientskada att han fått infektion i buken efter aortaoperationen vid centralsjukhuset 2001-09-13. Kontrollen efter operationen var väldigt dålig, det borde ha upptäckts att han hade fått en infektion vid operationen. Denna ledde så småningom till ytterligare en operation vid centralsjukhuset 2003-07-31 då en varinfektion i aortagraftet hade bildat en fistel till tunntarmen. Patienten anmälde också att han felaktigt behandlats för magsår fr.o.m. 2003-03-15 till dess man genom skiktröntgen 2003-07-31 upptäckte infektionen i fisteln mellan aortagraftet och tarmen.

I sitt klagomål till Patientskadenämnden betonade patienten att om infektionen följts upp och behandlats på samma sätt efter den första operationen som efter den andra, så hade den andra operationen aldrig behövts och stora besvär kunnat undvikas.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med i huvudsak följande motivering:

Vi har bedömt att den infektion som drabbade patienten har tillförts i samband med operationen 2001-09-13 då patienten opererades för aortaaneurysm i bukaorta. Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen föreligger då rätt till ersättning om inte omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighetsbedömning skall enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen beaktas bl.a. arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Skälighetsbedömningen förutsätter att man gör en samlad bedömning, vilket kan leda till att, även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses, ersättning kan lämnas om missförhållandet mellan grundsjukdomen och infektionen är särskilt stort (se prop. 1995/96:187, s. 83 f.). Även infektionens svårhetsgrad har således betydelse vid skälighetsbedömningen.

I föreliggande fall var den ursprungliga sjukdomen, bukaortaaneurysm, av mycket allvarlig, livshotande art. Operationen vid centralsjukhuset 2001-09-13 genomfördes akut och var inte ett planerat enkelt rutiningrepp. Visserligen får infektionen inte anses vara förutsebar i ett fall som detta, då uppkomsten av infektion i kärlgraft är en sällsynt men fruktad komplikation, som nästan alltid kräver reoperation med borttagande av graftet.

Den uppkomna infektionen har, även den, varit mycket svårartad med fistel från aorta till tarm, som krävde ett akut och mycket omfattande kirurgiskt ingrepp vid centralsjukhuset 2003-07-31 med ett långdraget efterförlopp. Enligt journalnotering 2004-05-04 hade CT buk inte visat några abscesser och patienten mådde bra. CRP värdet hade varit <10 vid den senaste provtagningen. Patienten stod dock fortfarande på antibiotikabehandling.

PSR finner att den tillförda infektionen var mycket omfattande och svårartad, men att den efter ett långt sjukdomsförlopp läkt utan kvarstående besvär förutom antibiotikabehandling. Patientens ursprungliga sjukdom, bukaortaaneurysm, var av mycket allvarlig, livshotande art, och krävde omedelbart omhändertagande, som efter CT-utredning av aneurysmets utbredning medförde operation med insättande av syntetiskt kärlgraft. Enligt den skälighetsbedömning som skall göras bör patienten därför tåla infektionen utan rätt till ersättning.

Patienten opererades 2001-09-13 för aortaaneurysm i bukaorta på korrekt indikation och med korrekt teknik med insättande av syntetiskt kärlgraft. Han fick antibiotikaprofylax intravenöst under fem dagar, därefter peroralt med en sammanlagd behandlingstid om tre veckor. CRP var därefter 77 och beror med övervägande sannolikhet på det stora operationstraumat. Kontroller efter ingrepp av detta slag innefattar inte rutinmässigt kontroll av infektionsparametrar, t.ex. CRP.

Vid symtom på blödning från magtarmkanalen under våren 2003 utreddes patienten på ett korrekt sätt med gastroskopi x 2 samt colonröntgen. Datortomografi ingav misstanke om fistel mellan aortaprotesen och tarmen, varvid patienten opererades för detta.

Förlängd antibiotikabehandling eller profylax minskar inte risken för uppkomst av infektion i kärlgraft.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att ersättning borde utgå såväl för infektionen [som för försenad diagnos] och gjorde följande bedömning:

Den infektion som drabbade patienten har tillförts genom operationen av bukaortaaneurysmet den 13 september 2001. Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen föreligger då rätt till ersättning om inte omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighetsbedömning skall, enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen, beaktas arten och svårighetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

I detta fall var den ursprungliga sjukdomen, d.v.s. bukaortaaneurysmet, av mycket allvarlig art. Aneurysmet var omfattande med en stor tromboembolisk komponent och en storlek som medförde stor risk för att det skulle spricka inom en överskådlig framtid om det inte åtgärdades. Operationen får betraktas som nödvändig, men inte akut såtillvida att man hade möjlighet att remittera patienten vidare till ett större sjukhus med kärlkirurg och planering av operationen inom de närmaste dygnen.

Den infektion som utvecklades i samband med operationen är en mycket sällsynt komplikation som inte hade kunnat förutses. Infektionen var av synnerligen allvarlig art och försatte patienten i ett livshotande tillstånd med en risk på upp till 70–80 % dödlighet om den inte behandlades. Det kirurgiska ingreppet med borttagande av kärlgraftet och därefter axillobifemoral bypass var mycket omfattande och krävde vård på intensivvårdsavdelning i åtta dagar och därefter vård på kirurgavdelning i ytterligare 18 dagar. Patienten drabbades även av en hjärtinfarkt i samband med operationen. Han behandlades fortfarande med antibiotika 14 månader efter operationen.

Vid en samlad bedömning av de omständigheter som angivits ovan anser nämnden att den tillförda infektionen inte kunde förutses och måste anses vara så allvarlig och omfattande att den inte står i rimlig proportion till grundsjukdomen, även om denna måste betecknas som mycket svår. Patienten är således berättigad till ersättning för infektionen och dess följder.

[Avsnittet om försenad diagnos är här uteslutet.]

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 643/2005