2005:12

Metastas i ryggkota. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 50-årig kvinna, som under år 2003 behandlades för bröstcancer med kirurgi och cytostatika. Hon opererades 2003-07-01. Tumörsjukdomen var inte generaliserad och patienten hade bedömts som kliniskt recidivfri. 2004-08-30 lades hon in akut på ortopedkliniken p.g.a. mycket svåra smärtor i bröstryggen. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg visade ingen skelettskada, skelettförändring eller glidning. Patienten behandlades med morfin, Stesolid, Voltaren och Alvedon utan någon egentlig effekt på smärtan.

Patienten utreddes vidare och 2004-09-01 undersöktes hon av smärtläkare som bytte Stesolid mot Neurontin. Man försökte sätta upp patienten på sängkanten och samtidigt smärtlindra med morfin men det lyckades inte utan patienten fick kraftiga smärtgenombrott. Hon kunde inte mobiliseras. MR (magnetröntgen) 2004-09-02 visade en metastas i tionde kotan i bröstryggraden med lätt kompression av kotkroppen men ingen signifikant kompression av medulla (ryggmärgen). Patienten hade svåra smärtor men inga neurologiska bortfallssymtom. Då patienten inte hade några sådana neurologiska symtom bedömde man att operativ behandling inte var motiverad. Patienten remitterades till onkologkliniken för strålbehandling med planerat återbesök på ortopedkliniken fyra veckor senare för utvärdering.

2004-09-08 kom patienten till Radiumhemmet för ställningstagande till strålbehandling. Patienten hade då så kraftig smärta att hon blev smärtfri först när hon blev påtagligt påverkad av morfin. Med anledning av detta togs kontakt med ortopeden som trots smärtindikation avböjde operation. För att kunna genomföra strålbehandlingen fick patienten en intratekal smärtkateter, d.v.s. en slang inlagd i hjärnans likvorrum innanför hjärnhinnorna (hålrummet som innehåller ryggmärgsvätska). Hon fick sedan strålbehandling under smärtstillning med intratekalkatetern.

Katetern möjliggjorde strålbehandling men medförde även svaghet i benen, varför patientens neurologiska status blev svårbedömt. Patienten återfick inledningsvis motorik i benen vid avstängning av katetern och kunde själv stänga av och sätta på katetern. P.g.a. nytillkomna sensoriska symtom över buken gjordes 2004-09-21 en akut magnetröntgen, som visade medullapåverkan. Då man stängde av katetern visade det sig att patienten hade utsläckt motorik i båda benen. Man tog ny kontakt med ortopeden som avböjde operation, då skadan bedömdes som obotlig.

Då patienten trots den intratekala katetern hade svåra smärtor bandformat över buken diskuterades åter med ortopeden 2004-09-25. Man beslutade då att patienten skulle opereras på smärtindikation. Hon opererades 2004-09-27 med utrymning av den patologiska frakturen och stabilisering med stag och cement. Patientens smärtsituation blev betydligt förbättrad men hon hade kvarstående förlamning i nedre kroppshalvan med avförings och urininkontinens.

PATIENTEN har som patientskada anmält förlamning från magen och nedåt till följd av fördröjd diagnostisering av en metastas på ryggkota och därefter felaktig behandling och försenad operation av metastasen. Hon anser att två stora fel har begåtts vid behandlingen av hennes smärttillstånd och skelettmetastas. Ett fel var att hon inte opererades mycket tidigare. I stället för att opereras fick hon ligga med smärtorna och genomgå en operation för att få en smärtkateter. Det andra stora felet var smärtkatetern, som bidrog till att hon blev förlamad. Hon fick ligga alltför länge utan att något gjordes. Hon hade fruktansvärda smärtor och kunde inte förflyttas. Onkologerna ville att hon skulle opereras men ortopederna ansåg att strålning var den bästa metoden. I stället för att operera direkt beslutades att hon skulle strålas men p.g.a. smärtorna tvingades man att operera in en smärtkateter. Smärtkatetern dämpade sedan smärtorna kraftigt och därför upptäcktes inte skadan som orsakade förlamningen.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen menas med patientskada en skada eller sjukdom, som har uppkommit eller inte förhindrats till följd av att faktiskt iakttagbara symtom inte har tolkats på ett sätt som överensstämmer med allmänt vedertagen praxis.

Om en läkare p.g.a. iakttagbara symtom ordinerar en behandling som senare visar sig felaktig, blir en följdskada av detta inte automatiskt en ersättningsbar patientskada. Endast om en inom aktuellt specialistområde erfaren läkare borde ha dragit rätt slutsats av iakttagbara symtom kan ersättning bli aktuell.

Vid bedömning av frågan om en ställd diagnos varit felaktig eller inte utgår man endast från den kunskap som fanns vid diagnostillfället. Man tillämpar således inte något s.k. facitresonemang vid bedömningen om en skada p.g.a. felaktig diagnos föreligger. Om en vid diagnostillfället ställd diagnos är riktig mot bakgrund av de kunskaper som då fanns föreligger ingen ersättningsbar skada, även om efterkunskap skulle visa att diagnosen var felaktig.

När metastasen diagnostiserades hade patienten inga neurologiska symtom. Det förelåg därför inte indikation för kirurgi utan normal primärbehandling vid strålkänsliga tumörer är strålbehandling. Eftersom smärtlindringen inte fungerade adekvat och för att kunna ge strålbehandling försågs patienten med intratekal kateter för smärtlindring.

Den anmälda skadan, paraplegi, har orsakats av kompression av medulla betingad av patologisk fraktur i en kotmetastas. Den har inte orsakats av undersökning eller behandling men har sannolikt dolts genom smärtbehandlingen med intratekal kateter. Sannolikt hade förlamningssymtomen upptäckts tidigare om patienten inte hade behandlats med smärtkatetern men smärttillståndet var så uttalat att annan smärtstillning sannolikt inte hade fungerat på patienten. Vi anser följaktligen att patientens besvär har utretts, tolkats och behandlats i överensstämmelse med allmänt vedertagen medicinsk praxis, d.v.s. enligt en standard som anknyter till ett inom praktisk medicin utvecklat handlingsmönster vid utredning av ett speciellt symtom. Under sådana förhållanden har patienten inte rätt till patientskadeersättning.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att en diagnosförsening förelåg och gjorde följande bedömning:

Patienten har som patientskada anmält förlamning från magen och nedåt till följd av fördröjd diagnostisering av en metastas på ryggkota och därefter felaktig behandling och försenad operation av metastasen.

Nämnden anser att beslutet att inledningsvis förorda strålbehandling med efterföljande ställningstagande till behovet av ortopedisk kirurgi, med hänsyn till föreliggande vårdprogram, var i enlighet med gällande medicinsk handlingsnorm. Nämndens uppfattning är dock att patienten efter hand uppvisade ett progredierande tillstånd med tilltagande smärtor som sannolikt föranleddes av en ökad epidural kompression av ryggmärgen. Vid den tidpunkt när man, till följd av den allvarliga smärtsituationen, beslutade att anlägga en intratorakal smärtkateter borde man i stället ha gjort ett förnyat och fördjupat ställningstagande till patientens symtombild. Detta skulle enligt nämndens mening ha lett till ett beslut om omgående operation med dekompression och stabilisering. Nämndens uppfattning är att patientskadan därmed hade förhindrats.

Patienten är följaktligen berättigad till patientskadeersättning enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen. Det ankommer på PSR att närmare utreda och beräkna vilken ersättning patienten därmed är berättigad till.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 640/2005