2005:07

Njurartärskada. Ej ersättning.

 TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 77-årig man med bl.a. trycksår över vänstra fotknölen. Patienten lades in på plastikkirurgisk klinik 2002-02-27 och genomgick en hudtransplantation på grund av bensåret. Under vårdtiden drabbades han 2002-03-12 av plötsliga vänstersidiga buksmärtor som visade sig bero på fyra stycken upp till 7 mm stora stenar i mellersta delen av uretären på vänster sida.

2002-03-14 utfördes ultraljudsledd nefrostomiinläggning i vänster njure. (Nefrostomi = operativ anläggning av njurfistel för att avleda urin vid hinder.) Med sedvanlig teknik punkterades njurbäckenet med nål varefter nefrostomikateter inlades över ledare. Läget kontrollerades med kontrastinfusion. Efter att nefrostomikatetern lagts in visade förnyad röntgen att kontrast delvis fanns extravasalt (utanför blodbanan), delvis gick över till lymfsystemet. Man var oklar över lämplig fortsättning men beslutade att nefrostomikatetern fick ligga kvar och att förnyad kontroll skulle göras dagen efter.

2002-03-15 utfördes kontroll av nefrostomikatetern som var ockluderad (tillsluten) med koagler. Katetern drogs bort och en kortvarig venös blödning uppstod. En dryg timme senare blev patienten kraftigt smärtpåverkad med smärtor nertill i vänster flank. Ultraljudsundersökning påvisade misstänkt hematom utgående från nedre njurpolen och sträckande sig kaudalt. Då patientens tillstånd stabiliserades beslutade man att utreda vidare med datortomografi.

Denna visade en utbredd vänstersidig blödning kring njuren som var förskjuten framåt av blodet. Patientens tillstånd försämrades och man beslutade att embolisera den artär som orsakade blödningen. Detta utfördes samma kväll.

Patienten förbättrades därefter och kunde skrivas ut 2002-03-25. Hemma i bostaden avgick sedan njurstenarna spontant.

PATIENTEN ansåg att han har rätt till patientskadeersättning eftersom nefrostomin var onödig.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning och gjorde följande bedömning:

Patientskadelagen anger vilka situationer som kan ge rätt till ersättning när det gäller skador som uppträder i samband med vård och/eller behandling.

Enligt 6 § första stycket 1 i patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Patienten hade multipla, upp till 7 mm stora stenar i vänster uretär med måttlig hydronefros och försenad kontrastuppladdning som följd. Med hänsyn till patientens smärtor, stenstorlek, multipla stenar och graden av avflödeshinder är det, även med facit i hand, nefrostomianläggning som är förstahandsalternativ för behandling. Exspektans med smärtlindring hade varit ett korrekt alternativ. Risken vid detta alternativ är annan än vid anläggande av nefrostomi, men den är inte mindre. Risken omfattar avstängningspyelit (inflammation i njurbäckenet) med allmänpåverkan och njurfunktionsförlust.

Blödning är en känd ovanlig komplikation vid perkutan nefrostomianläggning. Det föreligger en tillförd skada. Risken för blödning vid nefrostomianläggning kan aldrig elimineras och man hade inte med ett annat utförande av åtgärden kunnat undvika blödningen varför skadan utgör en oundviklig komplikation.

Trots att stenarna var multipla och upp till 7 mm stora, avgick de spontant. Sannolikheten för detta förlopp var cirka 10 % och kunskapen i efterhand om spontanavgången ändrar inte ovanstående bedömning om exspektans som andrahandsalternativ.

Kärlskada vid nefrostomianläggning är en känd komplikation med låg frekvens. Nefrostomianläggningen var medicinskt motiverad och utfördes på ett riktigt sätt men gav inte ett riktigt resultat utan ett oönskat resultat med stort hematom. Exspektans hade kunnat tillgodose vårdbehovet men måste ses som ett andrahandsalternativ. Det hade inte varit mindre riskfyllt.

Sammanfattningsvis har vi bedömt att den behandling patienten har fått har varit medicinskt motiverad och har utförts på ett riktigt sätt. Den anmälda skadan, njurartärskadan, har inte gått att undvika, vare sig genom ett annorlunda utförande av den valda metoden eller genom en annan tillgänglig metod som hade tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Under sådana förhållanden är det ingen patientskada i patientskadelagens mening. Patientens ersättningskrav har därför avvisats.

PATIENTEN har hos nämnden utvecklat sina synpunkter på följande sätt:

Vid samtal med urolog om handläggningen var valet att acceptera och avvakta stenförloppet eller anläggning av nefrostomi. Urologens råd blev nefrostomi. Risken med sådan ansågs vara minimal. Skador t.ex. njurartärskador, var då fullständigt okända i Sverige. Två försök gjordes. Hur kan PSR bedöma, att en livshotande komplikation, som njurartärskada med jättestort retroperitonealt haematom, ej är ersättningsberättigad? Efterförloppet med spontan stenavgång i hemmet utan smärtor tyder på att nefrostomi var en överloppsgärning. Skadan ledde ju enbart till försämring av patientens allmäntillstånd, upprepade transfusioner, extra sjukhusvård etc. Behandlingen kunde ha undvikits.

PSR anger att patientens behandling var medicinskt motiverad och att den var utförd på riktigt sätt. Det kan man ju inte säga. Det skulle innebära att njurartärskada är en vanlig följd. Rätt behandling, enligt patientens uppfattning, borde ha varit exspektans med hänsyn till att stenarna avgick spontant och utan smärta.

PSR skriver också att man inte har rätt till ersättning enbart av det skälet, att behandlingen inte leder till önskat resultat, som ju i patientens fall blev blödning och ett stort retroperitonealt hematom. Detta är ju inget önskat resultat. Njurstenssjukdomen kvarstod ju obehandlad och den spontana stenavgången i hemmet innebar ju att försöket till perkutan nefrostomi var onödig.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning att ersättningsbar skada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas patientskadeersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Nämnden delar PSR:s bedömning att blödningen som orsakats av nefrostomianläggningen inte kunnat undvikas genom ett annat utförande av behandlingsåtgärden.

Frågan är då om skadan kunnat undvikas genom ett alternativt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Denna bedömning skall ske med utgångspunkt från den faktiska kunskapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd vid behandlingstillfället. De inträffade skadorna skall däremot inte vägas in när man uppskattar riskerna med olika alternativa behandlingsmetoder, utan man skall jämföra de generella riskerna vid de olika metoderna i det specifika fallet. Att avvakta stenförloppet under smärtlindring hade i och för sig varit ett korrekt behandlingsalternativ men detta förfarande hade enligt nämndens mening inte generellt tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Eftersom exspektans således inte är en mindre riskfylld metod delar nämnden, trots att stenarna i detta fall faktiskt avgick spontant, PSR:s bedömning att det inte föreligger någon rätt till patientskadeersättning.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 529/2004