2004:08

Sfinkterruptur vid förlossning. Ersättning.

Facitbedömning. Förlossningsskada. Sfinkterruptur. Ersättning. Skadan hade kunnat undvikas genom användande av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

 

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1996:799)

 

Ärendet gäller en frisk 38-årig förstföderska med en helt okomplicerad graviditet.

 

Under den sista graviditetsmånaden hade hon svullnader i benen, men blodtrycket var normalt. Ingen albuminuri (äggvita i urinen) påvisades. Levervärdena var lätt förhöjda.

 

Patienten kom in till förlossningen i graviditetsvecka 40 + 2 med vattenavgång och svaga kontraktioner (sammandragningar). Vid intagningen var cervix (livmoderhalsen) omogen och öppen för endast ett finger. Fostervattnet var grönt missfärgat. Fosterljuden visade god variabilitet med frekvens 160. Patienten hade ingen feber, men senare på dagen 37,9. Infektionsprover – vita blodkroppar och CRP – var normala, men patienten insattes på antibiotika (Liforox och Flagyl) och cervixodling togs.

 

Efter cirka ett halvt dygn sattes Syntocinondropp (värkförstärkande dropp) och förlossningen fortskred med cervixdilatation (utvidgning av livmoderhalsen). Fosterljuden var tidvis något monotona, ibland med god variabilitet men inga decelerationer (nedgång i fostrets hjärtfrekvens) påvisades. Inga misstankar om fosterasfyxi förelåg. Trots Syntocinondroppet var värkarna svaga och på grund av långdragen förlossning och trött mamma gjordes en halvhög (fostrets huvud strax nedom spinae) vakuumextraktion med sugklocka. Barnet framföddes efter två drag. Det utvecklades en svår skulderdystoci (svårigheter vid förlossning för barnets skuldror att tränga fram) men man lyckades förlösa barnet cirka 5 minuter efter att huvudet trängt fram. Barnet var helt slappt och barnläkare påbörjade behandling omedelbart. Barnet (4780 g) omhändertogs på neonatalavdelning och vårdades i respirator med god syresättning men som följd av långvarig asfyxi hade hjärnskada uppkommit. EEG visade knappt någon spontan hjärnaktivitet och då man kopplade ifrån respiratorn gjorde barnet inga försök att andas.

 

Patienten hade fått en tredje grads sfinkterruptur som syddes under lokalbedövning. Patientens CRP, som under förlossningen var högst 14, steg efter förlossningen till 63 varför fortsatt antibiotikabehandling gavs. Hemoglobinhalten (Hb) var efter förlossningen 66, varför 4 enheter blod gavs under vårdtiden. Vid utskrivningen var Hb 108.

 

Vid utskrivningen 1997-05-16 var sfinktertonus bra. Patienten hade nedsatt känsel runt anus, men kunde kontrollera både luft och avföring

 

PATIENTEN anmälde som behandlingsskada att barnet blev så allvarligt skadat i samband med förlossningen att barnet avled efter fyra dygn samt att hon själv drabbades av en stor blödning och fick en psykisk chock på grund av det inträffade. Hon fick också en stor bristning – grad 3 sfinkterruptur. Patienten ansåg att man borde ha utfört ett kejsarsnitt eftersom det förelåg omständigheter som talade för detta och att man tog en stor risk när man valde att förlösa henne med sugklocka.

 

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

 

Vi har tagit del av samtliga handlingar i ärendet, däribland HSAN:s beslut och Kammarrättens dom. Enligt vår bedömning har patientens symtom under förlossningen tolkats i överensstämmelse med allmänt vedertagen praxis och adekvata undersökningar och behandlingar har ordinerats på ett riktigt sätt enligt vedertagna metoder. Medicinsk indikation för kejsarsnitt har inte förelegat. Vi har dock funnit att det fanns skäl att tillkalla bakjouren innan sugklockan anlades. Även om bakjouren hade tillkallats skulle man med övervägande sannolikhet ändå ha lagt sugklocka, eftersom det – enligt vår bedömning – inte fanns medicinsk indikation att utföra kejsarsnitt. Omfattningen av skadorna på mor och barn hade i så fall blivit desamma. Vi har således bedömt att det inte föreligger någon personskada till följd av att förlossningen skötts felaktigt. Ersättning har avböjts.

 

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att rätt till patientskadeersättning förelåg och gjorde följande bedömning:

 

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

 

När det gäller skadorna på modern, i form av sfinkterruptur och blödning, råder det inte någon tvekan om att dessa har orsakats genom användningen av sugklocka. När det gäller barnets hjärnskada är det mera osäkert vad som kan ha orsakat denna. Eftersom det inte förelåg några säkra tecken på syrebrist före förlossningen framstår emellertid den långdragna slutfasen av förlossningen och användningen av sugklocka som en sannolik skadeorsak. Sannolikheten för att valet att låta förlossningen fortskrida under så lång tid och därefter lägga sugklocka från spinalplanet har orsakat den syrebrist som lett till hjärnskadan måste i förhållande till övriga tänkbara skadeorsaker anses vara så mycket högre att det uppställda kravet på övervägande sannolikhet för ett orsakssamband får anses uppfyllt. Hjärnskadan måste därmed anses ha orsakats av de vidtagna vårdåtgärderna.

 

Vid en prövning av rätten till ersättning enligt ovan nämnda lagrum skall Patientskadenämnden därefter ta ställning till om de aktuella skadorna kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet. Patientskadenämnden finner att så inte är fallet.

 

Frågan är då om skadorna kunnat undvikas genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Denna bedömning skall ske med utgångspunkt från den faktiska kunskapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd vid behandlingstillfället. I fall som detta skall bedömningen avse såväl barnet som modern. De inträffade skadorna skall däremot inte vägas in när man uppskattar riskerna med olika alternativa behandlingsmetoder, utan man skall jämföra de generella riskerna vid de olika metoderna i det specifika fallet.

 

Det alternativa förfarande som kunnat komma i fråga i detta fall hade varit att som förlossningsmetod välja kejsarsnitt. I jämförelse med en normal vaginal förlossning är det, som framhållits i tidigare ärenden, Patientskadenämndens uppfattning att ett kejsarsnitt generellt sett medför en större risk för skada på såväl moder som barn.

 

I detta fall anser Patientskadenämnden att ett kejsarsnitt hade varit ett realistiskt förlossningsalternativ vid tidpunkten när man i stället valde användning av sugklocka. När det gäller riskbedömningen i detta fall kan konstateras att patienten var en äldre förstföderska (39 år) som vid inkomsten till förlossningen hade haft en långvarig vattenavgång med missfärgat fostervatten och att fostret visade tecken på takykardi redan innan värkarbetet kom igång, vilket kunde tyda på viss ansträngning. Av betydelse är vidare att viktskattningen före förlossningen var en fosterstorlek i fullgången tid på knappt 4 kg men att fostrets verkliga vikt visade sig vara 4 780 gram, d.v.s. närmare 5 kg. Denna kunskap skall ligga till grund vid tillämpningen av facitresonemanget.

 

I yttrandet den 15 mars 2002 från överläkarna M.S. och M.N. sägs bl.a. att ”Dessutom hade ett ulj för viktskattning gjorts i v 32 där viktdeviationen var +13 % vilket skulle motsvara en fosterstorlek i fullgången tid på knappt 4 kg, ett inte onormalt stort foster för vaginalförlossning. Därför fanns ingen anledning att befara skulderdystoci, trots att VE gjordes rel tidigt och att det förelåg värksvaghet. Anledning att i st göra sectio fanns om förlossningsläkaren verkligen skattat att fostret varit stort, och ngr belägg för denna misstanke i fortlöpande journaltext finns inte”. Vid den facitbedömning som nu skall göras föreligger däremot kunskap om att det rörde sig om ett foster som vägde närmare 5 kg. Denna omständighet, tillsammans med det som ovan angetts om bl.a. moderns ålder och fostrets hjärtljud innebär enligt Patientskadenämnden att ett alternativt förfarande i form av kejsarsnitt i detta fall skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd konstaterade i sitt beslut den 14 april 1998, med anledning av anmälan mot de behandlande läkarna, innebär kombinationen värksvaghet och stort barn att det finns en stor risk för skulderdystoci. När sådan inträffar kan fostret inte framfödas spontant, vilket innebär risker för skador på såväl moder som foster.

 

Om ett kejsarsnitt hade genomförts, skulle enligt Patientskadenämndens bedömning moderns sfinkterruptur och blödning samt barnets hjärnskada ha kunnat undvikas. Vid en prövning i efterhand av metodvalet anser Patientskadenämnden således att vårdbehovet hade tillgodosetts på ett mindre riskfyllt sätt om förlossningen genomförts med denna förlossningsmetod. De uppkomna skadorna är därmed ersättningsbara patientskador.

 

PATIENTSKADENÄMNDEN

 

DNR 420/2001

Den här hemsidan använder cookies

Visa detaljer

Här är en lista på de cookies som används på Patientskadenämndens hemsida. I listan kan du läsa mer om syftet med våra cookies och hur de fungerar.

Namn Syfte Beskrivning Ansvarig Kategori Utgår
_cfduid Samlar data för att identifiera säker webbtrafik. Används för att samla data och analysera. Lagrar ingen personlig information. Används för att identifiera betrodd webbtrafik. Cloudflare Nödvändiga 12 månader
ARRAffinity Samlar data för att inte förlora innehåll som användare angett när t.ex. anslutningen till internet tappas. Används för att hjälpa användare som behöver stanna inom en specifik instans av en webb app eller webbsida i Azure. Sparar data även om användaren kort tappar internetanslutning så att man kan fortsätta med t.ex. formuläret när anslutningen återupptas. Azure Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ASP.NET_SessionId Samlar data för att hålla reda på all information som lagras för sessionen. Används av webbservern för webbplatsens funktionalitet. Ingen personlig information lagras. Skapar upp ett unikt sessions-id som samlar data om all information för denna session. Informationen lagras på webbservern och identifieras genom en GUID (Globally unique identifier) och denna GUID sparas i kakan. Kakan är nödvändig för en webbsida att fungera korrekt. Microsoft.NET Nödvändiga Slutet på sessionen (ca 20 minuter)
ai_session Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_buffer Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Nödvändiga 30 minuter
AI_SentBuffer Samlar in nödvändiga data för att kunna bibehålla webbsidans tillstånd och status Används för att kunna skicka nödvändiga data om tillstånd och status på webbsidan och servern till Azure Azure Nödvändiga 24 timmar
TiPMix Förbättrar prestandan för användare genom spårhanteringen i Azure Innehåller antalet procent för det spår i Azure som just nu används. Spår i Azure möjliggör att man kan ha flera versioner av samma webbsida. Är procentsatsen under 50% så hanteras requests av det nya spåret i Azure, resten hanteras av produktionsmiljön Azure Nödvändiga Slutet på sessionen
x-ms-routing-name Förbättrar prestandan för användare genom spårning av serverklustret Används för att registrera vilket serverkluster som användaren tillhör för att kunna förhöja användarupplevelsen Azure Nödvändiga 24 timmar
AcceptedCookies PSN Bestämmer om cookie-rutan ska visas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
PerformanceCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka prestandakakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande prestanda. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
StatisticsCookiesAccepted PSN Bestämmer vilka statistikkakor som får sparas Används för att hålla koll på om besökaren har givit sitt medgivande till att hemsidan sparar kakor gällande statistik. Patientförsäkringsföreningen Nödvändiga 30 dagar
.ASPXROLES Begränsa användare som inte har rättigheter att se valda sidor eller utföra specifika aktioner Används för att definiera vilka roller/rättigheter som en användare har, vilket i sin tur påverkar vad för aktioner som användaren kan utföra samt vilka sidor de kan se. Associerad med EPiServers CMS och tillsätts när en användare loggar in i en skyddad del av webbsidan EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
.EPiServerLogin Identifierar autentiserade användare Används i Episerver CMS för att identifiera autentiserade användare, påverkar endast redaktörer. Kakan sätts när en redaktör loggar in EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
epihash Delar skyddade data med användaren Används för att dela skyddade data med användaren utan att användaren behöver logga in. ”Hashing” betyder att den personliga informationen som lagras inte kan associeras med en specifik individ utan ytterligare information EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
_epiXSRF Samlar data för att skydda användare mot CSRF-attacker Används av EPiServer för att skydda användaren mot cross-site request forgery (CSRF). CSRF tillåter att man skickar data från en domän till en annan utan auktorisering från användaren, istället sker auktorisering i webbläsaren genom denna kaka. Påverkar endast redaktörer EpiServer Nödvändiga Slutet på sessionen
_gat Begränsar antalet förfrågningar mot Doubleclick.net Sparar ingen information, används endast för att begränsa antalet förfrågningar som behöver göras till Doubleclick.net Google Prestanda 1 minut
_ga Samlar data som särskiljer användare. Google analytics, används för att särskilja besökare. Google Statistik 24 månader
_gid Samlar data som särskiljer användare. Google analytics, används för att särskilja besökare Google Statistik 24 timmar
ai_user Samlar statistiska data för Azures molnplattform som används för att ge användaren en bättre användarupplevelse. Används tillsammans med ai_session. Används för att samla statistiska data och telemetri-information för applikationer som byggts i Azures molnplattform. Kakan är en unik, anonym sessionsidentifierare. Azure Statistik 12 månader