2004:02

Plexusskada vid förlossning. Ej ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 4-årig pojke med en vänstersidig plexusskada. Patientens mor kom in till förlossningsavdelning 1998-04-30 på grund av minskade fosterrörelser. Graviditeten var då fullgången (40 veckor + 5 dagar). Barnets vikt uppskattades till 4 300 gram. Man bestämde sig för att inducera förlossningen med amniotomi och värkframkallande dropp. Som smärtlindring gavs klockan 01.45 ryggbedövning (EDA). På efternatten uppvisade CTG-kurvan under en period något nedsatt variabilitet men då barnets pH var 7.27 fortsatte man att stimulera. Barnet framföddes i framstupa kronbjudning efter svårighet att lösa axlarna. Barnet var blekt och slappt men hämtade sig snabbt. Apgar var 3, 9 och 10 efter 1, 5 och 10 minuter. Födelsevikten var 4 425 gram och längden 52 cm. Vid undersökning av barnet efter förlossningen konstaterades en total plexusskada på vänster sida.

PATIENTENS FADER anmälde som patientskada att barnet fått en vänstersidig plexusskada, Horners syndrom, hämmad tandtillväxt samt missbildat högeröra i samband med förlossning 1998-05-01. Han har i sin skrivelse till Patientskadenämnden framhållit att hans huvudargument hela tiden har varit att hans hustru på felaktiga grunder förvägrats ett nödvändigt kejsarsnitt.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Ersättning för patientskada lämnas om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Ersättning kan också lämnas för en patientskada orsakad av felaktig diagnostisering. För att diagnostisering ska vara felaktig krävs att den avviker från allmänt vedertagen praxis. Denna anger en standard som anknyter till ett inom praktisk medicin utvecklat handlingsmönster vid utredning och tolkning av ett speciellt symtom. Om en läkare på grund av iakttagbara symtom ställer en diagnos som senare visar sig vara felaktig, blir en följdskada av detta inte i och för sig en skada som skall ersättas. Endast om en inom aktuellt specialistområde erfaren läkare borde ha dragit rätt slutsats av iakttagbara symtom kan ersättning bli aktuell.

Enligt anmälan har barnet en vänstersidig plexusskada, Horners syndrom, hämmad tandtillväxt och missbildat höger öra. I den medicinska dokumentationen finns enbart plexusskadan beskriven varför endast denna kan bedömas.

Plexusskadan har med övervägande sannolikhet samband med förlossningen. Det är välkänt att den kraftiga dragning som framtvingas vid svårighet att lösa axlarna kan ge plexusskador.

Det är vedertaget att inducera en förlossning i fullgången tid när patienten upplever minskade fosterrörelser och livmodertappen känns mogen. Bäckenets storlek kan inte bedömas utifrån kvinnans kroppskonstitution. Även bäckenmätning med röntgen är en oprecis metod som under senare år används i allt mindre omfattning speciellt när barnet ligger i huvudläge.

Barnets tillstånd följdes kontinuerligt under förlossningen med registrering av hjärtfrekvensen. När man såg en mindre avvikelse kontrollerade man med pH-mätning och när det var normalt fortsatte man stimuleringen. Någon medicinsk indikation för kejsarsnitt fanns därför inte under förlossningen. Barnets storlek som uppskattats till 4 300 gram är inte heller i sig en indikation för kejsarsnitt.

Mot bakgrund av ovan nämnda förhållanden finner vi att förlossningen har skett på ett korrekt sätt enligt vedertagna behandlingsprinciper. Faktiskt iakttagbara symtom har tolkats i överensstämmelse med allmänt vedertagen praxis. Plexusskadan har inte kunnat undvikas genom ett annorlunda utförande av det valda förfarandet. Vid en efterhandsbedömning och med hänsyn tagen till de sammantagna risker som föreligger för både mor och barn vid ett kejsarsnitt, har

vi bedömt att ett sådant ingrepp inte hade tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Under sådana förhållanden föreligger det ingen patientskada och ersättning har därför avböjts.

Om Patientskadenämnden kommer fram till att plexusskadan är en ersättningsbar patientskada, kommer PSR att vidareutreda sambandsfrågan när det gäller övriga anmälda skador.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning att ersättningsbar patientskada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

Nämnden prövar endast den i ärendet anmälda skadan i form av plexusskada efter skulderdystoci.

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt

Det föreligger samband mellan förlossningen och barnets plexusskada, som uppkom när barnets axlar löstes med dragning. Detta var dock en nödvändig åtgärd och skadan skulle inte ha kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet. Vid en förlossning med kejsarsnitt hade denna skada emellertid inte uppkommit. En icke vaginal förlossning medför dock generellt sett större risker för både moder och barn. Nämnden anser att detta gäller även i föreliggande fall. Varken barnets uppskattade födelsevikt 4 300 g eller moderns kroppskonstitution utgjorde medicinska indikationer för att i förväg välja ett kejsarsnitt. Förlossningsförloppet var också normalt fram till den tidpunkt då svårigheterna med att lösa axlarna oväntat uppstod. I det läget fanns ingen möjlighet att utföra ett kejsarsnitt och det fanns inte något annat tillgängligt behandlingsval än att fullfölja den vaginala förlossningen på det sätt som skedde.

Nämnden delar i dessa avseenden den uppfattning som anges i utlåtande från den 28 juli 2002.

Den uppkomna skadan har således inte kunnat undvikas och någon alternativ behandlingsmetod – ”annat tillgängligt förfarande” – som uppfyller de i lagrummet ovan angivna kriterierna för ersättning fanns inte.

Nämnden gör därför samma bedömning som PSR och anser att det inte föreligger någon ersättningsbar patientskada.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 427/2003