2003:13

Sfinkterskada vid vaginal förlossning. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 32-årig kvinna som genomgick en planerad vaginal förlossning 1998-10-15.

Hon hade sedan många år tillbaka problem med ulcerös colit (sårig och ofta svårartad inflammation i tjocktarmen) och man hade diskuterat en operation med colektomi (operativt avlägsnande av tjocktarmen eller en del därav). Hon hade behandlats med höga doser kortison. Hon försämrades initialt i sin sjukdom i början av graviditeten (våren 1998) och vårdades på medicinklinik. Hon var även på specialistmottagning samt på specialistmödravård för kontroller och uppläggning av fortsatta kontroller av hennes graviditet. Vid specialistmödravården utgick man hela tiden ifrån en planerad vaginal förlossning. Hon inlades 1998-10-14 för observation på grund av lätt havandeskapsförgiftning, d.v.s. måttlig blodtrycksstegring, äggvita i urinen och lätt påverkade levervärden. Vattenavgång skedde natten därpå (1998-10-15) och under efternatten började en del sammandragningar. För att påskynda utmognaden av livmoderhalsen lades ett slidpiller. Efter detta ”mognade livmoderhalsen ut” ytterligare och började öppna sig. Patienten fick mer sammandragningar och fick en epiduralbedövning (ryggbedövning) och sedan sattes ett värkstimulerande dropp. Kl. 21.30 hade livmoderhalsen helt öppnat sig och barnets huvud trängde ner i bäckenet. På grund av att patienten i detta skede var uttröttad tillkallades jourläkare som bedömde att man skulle lägga en sugklocka. Denna lossnade dock från barnets huvud efter att man dragit två gånger och i samband med detta orsakades en bristning i bakre slidväggen. Man stimulerade till bättre värkar och lade på nytt sugklocka och efter fem dragningar framföddes barnet. I samband med framfödandet gjordes ett klipp och patienten överfördes därför till operation för suturering av bristningen och klippet. Man fann i samband med detta inte några tecken på att sfinktern (slutmuskeln) skulle vara skadad.

I efterförloppet uppkom symtom på sfinkterskada med inkontinenssymtom. Enligt personskaderegleringsbolagets (PSR:s) bedömning förelåg fördröjd behandling av sfinkterskadan och patienten fick därför rätt till patientskadeersättning för den merskada som uppkommit till följd av att diagnosen fördröjdes. Merskadan ansågs bestå av de besvär med avföringsinkontinens som patienten hade tills hon opererades 1999-09-29 för colektomi och ileostomi. Ersättning för sveda och värk har beräknats för perioden 1998-10-15–1999-09-28 till 23 000 kronor. Efter avdrag av karensbeloppet på 1 000 kronor har 22 000 kronor betalats ut till patienten.

PATIENTEN har därefter hos Patientskadenämnden begärt ersättning för kvarstående besvär och därvid anfört – genom ombud – att man inte borde ha genomfört en vaginal förlossning med hänsyn till den uppenbara risk som föreligger för skada på sfinktermuskeln. Man hade före förlossningen planerat en operation med bäckenreservoar på grund av patientens tarmsjukdom och en bäckenreservoar förutsätter en fungerande slutmuskel. Med hänsyn till detta borde förlossningen i stället ha skett med kejsarsnitt.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ytterligare ersättning med följande motivering:

Enligt vår bedömning har förlossningen skötts på ett vedertaget sätt. Patienten gick under graviditeten dels på specialistmödravården, dels hos tarmspecialist på gastroenterologen. Det finns inte i någon journalanteckning från tarmspecialist någon rekommendation att förlösa patienten med sectio (kejsarsnitt) och inte heller någon diskussion angående planerad operation av tarmen. I journalanteckningarna utgick man hela tiden ifrån en planerad vaginal förlossning. Det var således inte medicinskt motiverat att förlösa med kejsarsnitt. Att det uppkommer en bristning är en komplikation som i det enskilda fallet inte går att undvika genom ett annorlunda utförande av den valda förlossningsmetoden och någon annan förlossningsmetod hade inte tillgodosett vårdbehovet på ett totalt sett mindre riskfyllt sätt.

Vad gäller behandlingen av sfinkterskadan har vi bedömt att fördröjd behandling föreligger. Merskadan till följd av fördröjd behandling är de besvär patienten hade med avföringsinkontinens fram till operationen som utfördes i september 1999. Sfinkterskadan i sig utgör en kontraindikation för operation med bäckenreservoar oavsett när den diagnostiseras. Även om sfinkterskadan hade upptäckts och behandlats korrekt i samband med förlossningen, hade den utgjort kontraindikation för operation med bäckenreservoar. Ytterligare ersättning har avböjts.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att ersättningsbar patientskada förelåg och gjorde följande bedömning:

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Nämnden delar PSR:s bedömning att den anmälda skadan på sfinktermuskeln inte har kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet, d.v.s. genom ett annat utförande av den vaginala förlossningen.

Nämnden har då att ta ställning till om skadan kunnat undvikas genom val av ett annat förfarande i enlighet med ovan nämnda paragraf. Vid denna bedömning finner nämnden att det inte förelåg någon indikation för ett planerat kejsarsnitt. I jämförelse med vaginal förlossning är det nämndens uppfattning att ett kejsarsnitt normalt sett medför en större risk för skada på såväl moder som barn. Det var därför rätt att initialt välja vaginal förlossning. Däremot kan man diskutera valet av behandlingsmetod i samband med att den sekundära värksvagheten inträffade. Barnet stod vid detta tillfälle fortfarande ”högt” i bäckenkanalen. Kombinationen av yttre press med s.k. halvhög sugklocka måste då ha inneburit ganska stora risker för skada på patienten. I detta läge borde ett kejsarsnitt ha varit ett realistiskt alternativ och vid ett sådant ingrepp hade sfinkterskadan undvikits. Kejsarsnitt hade dessutom vid aktuell tidpunkt varit ett mindre riskfyllt alternativ, speciellt med tanke på den förestående operationen av patientens ulcerösa colit. En bäckenreservoar, eller annan rekonstruktiv kirurgi, måste anses ha varit aktuell med hänsyn till patientens allvarliga tarmsjukdom och för dessa operationer är det nödvändigt med en intakt sfinkter.

Om ett kejsarsnitt hade genomförts när den sekundära värksvagheten uppkom skulle sfinkterskadan ha kunnat undvikas. Vårdbehovet hade då även tillgodosetts på ett mindre riskfyllt sätt. Den uppkomna sfinkterskadan är således en ersättningsbar patientskada och patienten har därför rätt till patientskadeersättning för följderna av skadan.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 212/2003