2002:03

Wilm’s tumör. Fråga om merskada. Ej ersättning. Bevisbörda/beviskrav för att merskada uppkommit.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en vid diagnostisering av tumörsjukdom cirka två år gammal pojke. En vänstersidig intrarenal tumör (belägen i njuren) upptäcktes accidentellt 1998-01-05. Diagnosen nefroblastom eller Wilm’s tumör i vänster njure ställdes. Efter preoperativ cytostatikabehandling 1998-01-08–1998-02-02 opererades patienten 1998-02-09 på barn och ungdomscentrum vid Universitetssjukhuset i Lund med nefrektomi (operativt borttagande av njuren). Operationen var till synes radikal, d.v.s. utan kvarlämnad tumörvävnad. Patologiskanatomisk undersökning (PAD) på sjukhuset pekade i samma riktning. Tumören klassades som grupp I och fortsatt postoperativ cytostatikabehandling påbörjades 1998-02-26 i enlighet med de principer som gäller för efterbehandling av Wilm's tumör stadium I.

Vid eftergranskning av operationspreparatet av en annan expert, s.k. referenspatolog, konstaterade denne tumörväxt även i binjuren. Ingreppets radikalitet ifrågasattes och tumören uppgraderades till stadium II. Detta meddelande nådde ansvariga barnonkologer, men av oklar anledning togs inte det ändrade patologbeskedet upp till tumörkonferens. Inte heller intensifierades cytostatikaterapin efter för stadium II gällande regler, utan behandlingen fortsatte efter program för stadium I.

1998-06-15 konstaterades ett stort lokalt recidiv varvid det även konstaterades att kirurgiskt stadium initialt skulle ha varit stadium II. Explorativ laparatomi (operativt buksnitt) med biopsi utfördes 1998-06-23 och visade samma tumör, av samma typ och histologi som tidigare.

Patienten recidivbehandlades 1998-07-07–1998-10-23. Byte skedde sedan av cytostatika p.g.a. tillväxt av tumörkomponent i leverhilus (det avgränsade stället där kärl och gallgångar ansluter). Trots detta ökande progress. 1999-01-05 utfördes en förnyad operation med borttagande av en tumör till vänster i buken. Därefter högdosbehandling med stamcellsskörd efterföljd av lokal strålbehandling. CT buk 1999-05-14 visade progress av tumörförändringar i buken.

1999-06-18 gjordes bedömningen att man inte kunde erbjuda någon mer kirurgisk eller medicinsk behandling, men att det inte förelåg något hinder att tillgripa en icke konventionell behandlingsmetod. Patienten avled 1999-08-06.

PATIENTENS FÖRÄLDER anmälde som patientskada återfall p.g.a. undermedicinering i samband med felaktig stadieindelning.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Patientskadelagen anger vilka situationer som kan ge rätt till ersättning vad gäller skador som uppträder i samband med vård och/eller behandling. – Enligt vår bedömning har sjukdomsförloppet och prognosen med övervägande sannolikhet inte förändrats även om behandling efter program enligt stadium II satts in då uppgradering skett, efter eftergranskning av referenspatolog. – Under sådana förhållanden föreligger inte rätt till patientskadeersättning och ersättning har därför avböjts med hänvisning till 6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen.

FÖRÄLDERN överklagade PSR:s beslut och anförde att det i patientens fall helt klart hade begåtts ett fel. Denna felbehandling kan ha orsakat hans död, oavsett hur stor sannolikheten är. Eftersom läkarna hade glömt att ändra patientens diagnos då det kompletterande patologsvaret kom medförde detta att patienten inte fick rätt behandling.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning att ersättningsbar patientskada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

En förutsättning för ersättning enligt patientskadelagen är att det är visat att det har uppkommit en skada och att denna skada med övervägande sannolikhet orsakats av en vårdåtgärd eller felaktig diagnostisering. Nämnden har således först att ta ställning till om det är visat att det har uppkommit en skada. Det är därvid inte tillräckligt att det finns anledning att misstänka att skada har uppkommit utan detta skall vara övervägande sannolikt.

I ärendet är det klarlagt att patienten skulle ha fått en ökad cytostatikamedicinering i samband med att svårhetsgraden av hans tumörsjukdom uppgraderades från Wilm’s tumör stadium I till stadium II, men att så inte blev fallet. Frågan är då om denna s.k. underbehandling med övervägande sannolikhet har påverkat det fortsatta händelseförloppet så att en skada uppkommit. Av den omfattande utredning som gjorts framgår att det inte går att uttala sig om huruvida en tidigare medicinering i enlighet med den som ges vid Wilm’s tumör stadium II skulle ha påverkat händelseförloppet. Vid detta förhållande är det inte övervägande sannolikt att den uteblivna behandlingen medfört att skada uppkommit. Rätt till ersättning enligt patientskadelagen föreligger därför inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 330/2001