2000:01

Plexusskada vid förlossning. Facitbedömning avser mor och barn. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en pojke, född den 13 februari 1998, som vid födelsen drabbades av en högersidig plexusskada. Barnets födelsevikt var 5 310 g. Modern har ett barn tidigare som föddes 1994 efter en normal förlossning i vecka 38. Detta barn vägde 3 625 g.

Modern kom in till förlossningsavdelningen den 13 februari 1998 på grund av sammandragningar. En viktskattning av barnet var gjord den 10 februari 1998. Vikten hade uppskattats till 4 000 g. Man var medveten om att ultraljudsundersökning av stora barn ger mer osäkra resultat än annars. Förlossningen framskred normalt. Man hade ett värkförstärkande dropp. I samband med att huvudet framföddes gavs extra värkförstärkande dropp med tanke på viktskattningen. På grund av att axlarna bjöd motstånd anlades kraftig yttre press.

Efter förlossningen upptäcktes att pojkens högra arm var slapp. Han remitterades till barnhabiliteringen där en högersidig plexus brachialis skada motsvarande nerverna C5–C6 konstaterades. Barnet hade en klar atrofi av skulderpartiet, deltoides och överarmens muskler, speciellt muskulus biceps.

FÖRÄLDRARNA anmälde att barnet skadades vid förlossningen. De ansåg att det fanns flera indikationer på att det var ett stort barn. Man borde ha tagit större notis om den lilla viktuppgång som noterades under perioden 21 januari–10 februari 1998, 75 g på tre veckor trots att magen blivit större.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med stöd av 6 § första stycket 1 och ansåg att handläggningen av förlossningen har skett på ett riktigt sätt och med vedertagen metod. Den anmälda högersidiga plexusskadan har inte gått att undvika, vare sig genom ett annorlunda utförande av den valda metoden eller genom en annan tillgänglig metod som hade tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att ersättningsbar skada förelåg och gjorde följande bedömning:

Enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen lämnas ersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt.

Nämnden anser att den medicinska handläggningen av förlossningen har skett på ett korrekt sätt enligt vedertagna behandlingsprinciper. Med övervägande sannolikhet har plexusskadan orsakats i samband med att barnets axlar bjöd motstånd vid framfödandet och en kraftig press anlades. I den uppkomna situationen var skadan oundviklig och ingenting talar för annat än att förlossningen genomfördes på ett riktigt sätt. Skadan har således inte kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet.

Frågan är då om skadan kunnat undvikas genom val av ett annat tillgängligt förfarande, som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Denna bedömning skall ske med utgångspunkt från den faktiska kunskapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd vid behandlingstillfället. I fall som detta skall bedömningen avse såväl barnet som modern.

Det alternativa förfarande som kunnat komma i fråga hade varit att som förlossningsmetod välja kejsarsnitt. I jämförelse med en normal förlossning är det nämndens uppfattning att ett kejsarsnitt generellt sett medför en större risk för skada på såväl moder som barn. Eftersom det vid höga födelsevikter föreligger en ökad komplikationsfrekvens, måste man dock om barnet är stort, över 5 000 gram, vid valet av förlossningsmetod noga väga in att stora barn löper en avsevärd risk att drabbas av skador vid vaginal förlossning. Inte minst finns det risk för att en vaginal förlossning kompliceras av en skulderdystoci, vilket medför att barnet inte kan framfödas spontant. Vid vaginal förlossning av stora barn får man inte heller sällan skador även på modern.

Det saknas säkra mätmetoder i den prenatala diagnostiken för att fastställa om ett foster är överviktigt eller inte. I det aktuella fallet var barnet vid födseln 56 cm långt och vägde 5 310 gram. Det fanns före födseln flera tecken på att barnet var överviktigt. Barnet var överburet och det så kallade symfys-fundusmåttet var i överkant. Vidare hade ultraljudsundersökningen tre dagar före förlossningen indikerat att barnet var stort. Detta innebär att ett planerat kejsarsnitt hade varit ett realistiskt alternativ till en vaginal förlossning vid valet av förlossningsmetod, även om förhållandena vid tidpunkten för val av förlossningsmetod var sådana att det inte kan riktas någon kritik mot att man i detta fall valde vaginal förlossning.

Om ett planerat kejsarsnitt hade genomförts, skulle plexusskadan med övervägande sannolikhet kunnat undvikas. Vid en prövning i efterhand av metodvalet anser nämnden att vårdbehovet hade tillgodosetts på ett mindre riskfyllt sätt om förlossningen genomförts med denna förlossningsmetod. Den uppkomna skadan är således en ersättningsbar patientskada.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 123/2000