1999:07

Kranskärlsoperation. Ej undantag för livshot. Ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 4 och tredje stycket samt 7 § 1 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en, vid behandlingstillfället, 74-årig kvinna med instabil angina pectoris (åderförkalkning i hjärtats kranskärl). Patienten anmälde att hon efter kranskärlsoperation den 5 augusti 1997 drabbats av infektion. Hon ansåg att den uppkomna infektionen bör ersättas enligt patientskadelagen, eftersom hon före genomgången operation och uppkommen infektion varit i god kondition och vigör och att det inte är rimligt att hon skall behöva tåla den långvariga och livshotande infektionen. När väl infektionen uppträtt anser hon vidare att densamma diagnostiserats för sent.

Patienten insjuknade i mitten av juli månad 1997 med bröstsmärtor och inlades på medicinkliniken Danderyds sjukhus där man bedömde att patienten genomgått en infarkt omkring den 17 juli. Efter utskrivning drabbades patienten ånyo av en infarkt den 23 juli 1997 och efter vidare utredning på medicinkliniken bedömdes patienten som aktuell för kranskärlsoperation.

Den 5 augusti 1997 genomgick patienten en kranskärlsoperation på thoraxkirurgiska kliniken Karolinska sjukhuset. Operationen gick komplikationsfritt och patienten kunde den 12 augusti skrivas ut för eftervård på Saltsjöbadens sjukhus. Under vistelsen där fick patienten svårt att andas och överfördes den 14 augusti till medicinkliniken Danderyd där man konstaterade att det fanns vätska i lungsäcken. Man satte nu in antibiotika och överförde patienten till thoraxkirurgiska kliniken. Tillståndet bedömdes som mediastenit (infektion i lungmellanrummet) och den 16 augusti opererades patienten med utrymning av infekterad pleuraoch pericardvätska (vätska i lung- och hjärtsäck). Odlingar visade växt av stafylokockbakterier. Med anledning av den pågående infektionen och hjärtarytmi vårdades patienten därefter med respirator och dränage.

Den 26 augusti kunde man inte längre odla fram några stafylokockbakterier men i stället hade det nu uppstått växt av svamp. Den 11 september kunde patienten skrivas ut från thoraxkirurgen men redan den 15 september återkom hon med anledning av fistelbildning och ny sårinfektion. Såret öppnades och den 30 september opererades detsamma med delhudstransplantation. Patienten skrevs ut från thoraxkirurgen den 15 oktober 1997 och har därefter gått på regelbundna sårkontroller och fått fortsatt behandling med antibiotika.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Den operation patienten genomgått har varit medicinskt motiverad och har skett på vedertaget sätt. – Rätt till ersättning med anledning av en tillförd infektion är undantagen i det fall infektionen bedöms vara sådan att den skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid bl.a. tas till den sjukdom som behandlades då infektionen uppstod. – I detta fall led patienten av en allvarlig hjärtsjukdom som utan genomgången kranskärlsoperation måste anses ha varit livshotande. Även om patienten i dag fortfarande har sviter av infektionen och står på antibiotikabehandling måste följderna av infektionen anses vara av mindre allvarlig karaktär än de som skulle blivit följden om man inte opererat patienten på det sätt man gjort. Enligt PSR:s bedömning är därmed den uppkomna infektionen inte sådan att den medger rätt till patientskadeersättning. – Den vård och behandling patienten erhållit efter genomgången operation har skett på vedertaget sätt enligt gängse medicinsk praxis. När man först fann infektionstecken har man satt in adekvat antibiotika och någon fördröjning av att diagnostisera eller behandla infektionen kan inte anses ha uppkommit.

PATIENTSKADENÄMNDEN ansåg att ersättningsbar patientskada förelåg och gjorde följande bedömning:

Den infektion som drabbade patienten har tillförts genom kranskärlsoperationen den 5 augusti 1997. Enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen föreligger då rätt till ersättning om inte omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighetsbedömning skall, enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen, beaktas bl.a. arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Skälighetsbedömningen förutsätter att man gör en samlad bedömning av de olika prövningskriterierna. Detta kan leda till att även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses, ersättning ändå kan lämnas om missförhållandet mellan grundsjukdomen och infektionen är särskilt stor (se prop. 1995/96:187 s. 83 f.). Även infektionens svårhetsgrad har således betydelse vid skälighetsbedömningen.

I föreliggande fall var den ursprungliga kranskärlssjukdomen av allvarlig art. När operationen skedde hade patienten haft två hjärtinfarkter tätt inpå varandra. Flera av kranskärlsträdets grenar var förträngda och patienten löpte därmed risk att utveckla en ny infarkt med dödlig utgång. Patienten har dessutom diabetes, vilket ökar komplikationsrisken. Den kranskärlsoperation som genomfördes den 5 augusti 1997 var således medicinskt motiverad.

När det gäller patientens hälsotillstånd i övrigt kan emellertid konstateras att ingenting talar mot patientens egna uppgifter att hon före operationen hade en god kondition och var vid god vigör. Hennes diabetes var en enbart kostbehandlad åldersdiabetes. Operationen genomfördes inte heller akut utan var ett planerat ingrepp. Om operationen inte genomförts kunde detta ha medfört att patienten utvecklat en ny infarkt med dödlig utgång men det är också är möjligt att patienten skulle ha kunnat fortsätta att leva ett normalt liv.

Nämnden konstaterar vidare att den djupa infektion som utvecklades i samband med ingreppet inte hade kunnat förutses och att den var av ytterst allvarlig art. Infektionen, som diagnostiserades som mediastenit, försatte patienten i ett direkt livshotande tillstånd, där akut omoperation med osäker utgång var nödvändig. Det direkt akuta sjukdomsförloppet i anledning av infektionen blev dessutom långdraget och innebar intensivvårdsbehandling och flera ytterligare omoperationer. Även efter sjukhusvistelsen har sjukdomsförloppet varit långdraget och risk föreligger för att infektionen kan ge bestående besvär.

Vid en samlad bedömning av de omständigheter som angetts ovan finner nämnden att den tillförda infektionen, som varit omöjlig att förutse, måste anses så omfattande och livsfarlig att den inte kan anses stå i rimlig relation till den grundsjukdom som föranledde behandlingen, även om grundsjukdomen måste betecknas som mycket svår. Enligt den skälighetsbedömning som skall göras bör patienten därför inte tåla infektionen utan rätt till ersättning.

Fråga uppkommer emellertid om undantagsbestämmelsen i 7 § 1 patientskadelagen, om följder av ett nödvändigt förfarande, bör påverka rätten till ersättning i detta fall. Enligt denna bestämmelse lämnas inte patientskadeersättning om skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Bestämmelsen skall tillämpas i de situationer där vårdbehovet är så akut att behandlingen måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att vidta normala förberedelser eller i situationer där man medvetet måste ta stora risker för att kunna förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom (se prop. 1995/96:187 s. 85).

I det nu aktuella fallet var vårdbehovet inte så akut att kärloperationen måste utföras utan att man vidtagit normala förberedelser. Operationen kunde således planeras på normalt sätt och patientens allmänna hälsotillstånd var, som ovan beskrivits, med hänsyn till omständigheterna gott. Även om man i ett fall som det nu aktuella måste ta stora risker för att förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens grundsjukdom var risken för en svårartad infektion av det slag som här uppkom i detta fall oförutsebar. Risken för en så allvarlig infektion har således inte vägts in i riskbedömningen inför operationen. Vid en samlad bedömning finner nämnden därför att undantagsbestämmelsen inte bör anses tillämplig i detta ärende. Ersättningsbar patientskada föreligger således.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 81/1999